Субмукозная миома матки¶

Субмукозная миома матки — доброкачественная опухоль мышечного слоя матки (миометрия), растущая в сторону слизистой оболочки полости матки (эндометрия) и формирующая характерный подслизистый узел. Согласно классификации FIGO (Международной федерации акушеров и гинекологов), субмукозные узлы обозначаются типами 0, 1 и 2 и составляют примерно 5–10 % от всех миом матки. Из всех локализаций миоматозных узлов именно субмукозная считается наиболее клинически значимой, поскольку приводит к выраженной симптоматике даже при небольших размерах опухоли.

¶Распространённость и значение

Миома матки — самая частая доброкачественная опухоль женской репродуктивной системы; к 45–50 годам признаки миомы выявляются у 70–80 % женщин. Субмукозная разновидность встречается относительно редко, но именно она формирует основную часть жалоб: маточные кровотечения, боли, нарушения репродуктивной функции. Опухоль гормонозависима: её рост стимулируется эстрогенами, поэтому клинические проявления усиливаются в репродуктивном возрасте и регрессируют после наступления менопаузы.

¶Классификация

По расположению относительно миометрия субмукозные узлы делятся на три типа (классификация FIGO):

• Тип 0 — узел полностью расположен в полости матки, соединяется с миометрием тонкой ножкой (подслизистая фибромиома на ножке);
• Тип 1 — большая часть узла находится в полости матки, но основание широкое, с прорастанием в миометрий менее чем на 50 %;
• Тип 2 — узел наполовину и более погружён в мышечный слой, в полость матки выступает только его верхушка.

Дополнительно выделяют множественные субмукозные узлы, а также комбинированные формы в сочетании с интерстициальными или субсерозными узлами.

¶Причины и факторы риска

Точные причины возникновения миомы до конца не установлены. К основным факторам риска относят:

• наследственную предрасположенность (семейные случаи миомы);
• раннее менархе и длительный репродуктивный период;
• отсутствие родов;
• гормональный дисбаланс, в частности повышенный уровень эстрогенов;
• ожирение и метаболические нарушения;
• стресс и хроническую усталость.

Субмукозная локализация узла, по-видимому, связана с особенностями деления клеток миометрия вблизи базального слоя эндометрия.

¶Симптомы

Клиническая картина определяется размером узла, его типом и сопутствующими изменениями эндометрия. Основные проявления:

• Маточные кровотечения — обильные и/или длительные менструации (меноррагии), межменструальные кровянистые выделения, что нередко приводит к железодефицитной анемии;
• Боли — тянущие боли внизу живота, болезненные менструации (альгодисменорея), дискомфорт в пояснице;
• Нарушения репродуктивной функции — невынашивание беременности, бесплодие, нарушение имплантации плодного яйца;
• Симптомы сдавления — учащённое мочеиспускание при больших узлах, запоры.

При подслизистом расположении даже небольшой узел (1–2 см) может вызывать выраженные кровотечения, тогда как крупный интерстициальный узел аналогичного размера часто остаётся бессимптомным.

¶Диагностика

Основной метод диагностики — трансвагинальное ультразвуковое исследование, которое позволяет определить количество, размеры, расположение узлов и их тип по классификации FIGO. Для уточнения диагноза дополнительно применяют:

• гистероскопию — осмотр полости матки оптическим прибором, одновременно позволяющий выполнить биопсию или удаление узла;
• гистеросальпингографию — рентгенологическое исследование проходимости маточных труб с контрастированием;
• магнитно-резонансную томографию — при сложной анатомии или планировании органосохраняющей операции.

¶Лечение

Выбор метода лечения зависит от размеров узла, симптомов, возраста пациентки и репродуктивных планов.

¶Консервативная терапия

Медикаментозное лечение направлено на уменьшение симптомов и, при возможности, снижение размеров узла. Применяют гормональные контрацептивы, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (предупреждают прогрессирование), внутриматочные системы с левоноргестрелом. Консервативная терапия редко приводит к полному регрессу субмукозного узла и чаще используется как подготовка к операции или временная мера.

¶Хирургическое лечение

Основной метод лечения субмукозной миомы — гистерорезектоскопия (трансцервикальная резекция узла) — малотравматичная операция через естественные пути без разрезов брюшной стенки. Узлы типа 0 и 1 удаляются преимущественно эндоскопическим путём. При крупных узлах (тип 2), множественных образованиях или неэффективности эндоскопии выполняют лапаротомную или лапароскопическую миомэктомию, а при отсутствии планов на сохранение детородной функции — гистерэктомию (удаление матки).

¶Эмболизация маточных артерий

Малоинвазивный метод, при котором через бедренную артерию вводится катетер и перекрываются сосуды, питающие узел. Методика применяется при множественной миоме и противопоказана при подозрении на злокачественную трансформацию.

¶Осложнения

Без лечения субмукозная миома может приводить к:

• хронической анемии вследствие маточных кровотечений;
• некрозу узла (при перекруте ножки);
• самопроизвольному изгнанию узла через цервикальный канал;
• невынашиванию беременности и бесплодию;
• редко — саркоматозной трансформации (менее 0,5 % случаев).

¶Прогноз

После полного удаления субмукозного узла гистерорезектоскопией прогноз благоприятный; рецививы возможны при сохранении предрасположенности. При планировании беременности операцию рекомендуют завершить за 6–12 месяцев до зачатия. В постменопаузе рост миомы, как правило, прекращается.

¶Источники

• Клинические рекомендации «Миома матки» Министерства здравоохранения Российской Федерации
• FIGO classification of leiomyomas of the uterus, International Journal of Gynecology & Obstetrics
• Практические рекомендации акушеров-гинекологов по диагностике и лечению миомы матки (пересмотр)
• Учебник «Акушерство и гинекология» под редакцией В. И. Кулакова