Терапевтическое питание

Терапевтическое питание — это научно обоснованная система организации питания больного человека, направленная на удовлетворение физиологических потребностей организма в пищевых веществах и энергии с учётом патогенеза, клинических проявлений, стадии и тяжести заболевания, а также на профилактику осложнений и ускорение выздоровления. Терапевтическое питание является неотъемлемой частью комплексной терапии (диетотерапии) и может выступать как основной, так и вспомогательный метод лечения. В отличие от обычного рационального питания, оно предполагает строгое соблюдение определённых норм, режима и химического состава пищи, а также специальную кулинарную обработку продуктов.

История развития

Истоки терапевтического питания восходят к античности. Гиппократ (V–IV века до н. э.) в своих трудах «О диете» и «О древней медицине» подчёркивал, что пища должна быть лекарством, а лекарство — пищей. В Древнем Риме Гален разработал классификацию продуктов по их «согревающим» и «охлаждающим» свойствам. В Средние века идеи диетотерапии развивали Авиценна (Ибн Сина) в «Каноне врачебной науки» и школа Салерно.

В России систематическое применение диет в лечебных целях началось в XVIII–XIX веках. Основоположником отечественной диетологии считается М. Я. Мудров, который ввёл в практику «диетические столы» для пациентов с различными заболеваниями. В конце XIX — начале XX века значительный вклад внёс С. П. Боткин, разработавший принципы лечебного питания при болезнях сердца и почек.

После Октябрьской революции 1917 года в СССР была создана государственная система диетического питания. В 1920-е годы под руководством М. И. Певзнера были разработаны первые номенклатуры лечебных столов (диет) — так называемые «столы Певзнера», которые стали основой диетотерапии в советских санаториях, больницах и профилакториях. Система Певзнера включала 15 основных диет (столов), каждая из которых предназначалась для конкретной группы заболеваний. В дальнейшем эта система многократно уточнялась и дополнялась, а в 2003 году в России была утверждена новая номенклатура диет (приказ Минздрава РФ № 330 от 5 августа 2003 года), основанная на принципах стандартизации и индивидуализации.

Классификация и виды диет

В современной российской диетологии выделяют несколько уровней классификации терапевтического питания.

По степени механического и химического щажения

Щадящая диета — максимальное механическое и химическое щажение желудочно-кишечного тракта. Пища подаётся в жидком, полужидком или протёртом виде, исключаются экстрактивные вещества, грубая клетчатка, острые приправы. Применяется при обострении язвенной болезни, гастрита, панкреатита.
Диета с умеренным щажением — допускает непротёртую, но хорошо разваренную пищу, ограничение, но не полное исключение раздражителей. Используется в период затухания обострения.
Тренирующая (переходная) диета — постепенное расширение рациона за счёт введения продуктов, которые ранее были исключены. Цель — адаптация пищеварительной системы к обычному питанию.

По химическому составу

Белковые диеты — с повышенным (при ожогах, туберкулёзе, нефротическом синдроме) или пониженным (при почечной недостаточности, печёночной коме) содержанием белка.
Липидные диеты — с ограничением жиров (при атеросклерозе, холецистите, ожирении) или их увеличением (при истощении, муковисцидозе).
Углеводные диеты — с ограничением простых углеводов (при сахарном диабете, ожирении) или их повышением (при гипогликемии).
Электролитные диеты — с контролем натрия, калия, кальция, фосфора (например, бессолевая диета при гипертонии, гипонатриевая при циррозе печени).
Витаминизированные диеты — с дополнительным введением витаминов (при авитаминозах, инфекциях).

По номенклатуре стандартных диет (приказ Минздрава РФ № 330)

С 2003 года в лечебно-профилактических учреждениях России применяются следующие стандартные диеты:

Диета 1 (основной вариант) — назначается при большинстве заболеваний (язвенная болезнь, гастрит, колит, панкреатит в стадии ремиссии, гипертония, ишемическая болезнь сердца). Характеризуется физиологической полноценностью, умеренным щажением.
Диета 2 (с механическим и химическим щажением) — при обострении язвенной болезни, гастрита, панкреатита, энтерита. Пища протёртая, жидкая, исключаются раздражители.
Диета 3 (высокобелковая) — при ожогах, туберкулёзе, нефротическом синдроме, после операций. Содержание белка до 120–140 г/сут.
Диета 4 (низкобелковая) — при хронической почечной недостаточности, печёночной недостаточности. Белок ограничен до 20–40 г/сут.
Диета 5 (с пониженной калорийностью) — при ожирении, сахарном диабете 2 типа. Энергетическая ценность снижена до 1800–2000 ккал/сут.
Диета 6 (с повышенной калорийностью) — при истощении, онкологических заболеваниях, после тяжёлых инфекций. Калорийность до 3500–4000 ккал/сут.
Диета 7 (безглютеновая) — при целиакии. Полное исключение продуктов, содержащих глютен (пшеница, рожь, ячмень, овёс).
Диета 8 (с низким содержанием лактозы) — при лактазной недостаточности. Исключаются или ограничиваются молочные продукты.
Диета 9 (гипоаллергенная) — при аллергических заболеваниях. Исключаются облигатные аллергены (цитрусовые, шоколад, яйца, рыба, орехи, мёд).
Диета 10 (энтеральная) — используется при невозможности естественного питания (через зонд, стому). Представляет собой полностью сбалансированные смеси (полимерные, элементные, полуэлементные).

Основные принципы

Терапевтическое питание базируется на нескольких фундаментальных принципах:

Принцип адекватности — диета должна соответствовать энергетическим и пластическим потребностям организма с учётом возраста, пола, физической активности и стадии заболевания.
Принцип сбалансированности — оптимальное соотношение белков, жиров, углеводов, витаминов, минералов и воды. Для большинства диет рекомендуется соотношение Б:Ж:У = 1:1:4 (по массе).
Принцип щажения — исключение или ограничение факторов, повреждающих поражённый орган (механических, химических, термических). Пища должна быть тёплой (не горячее 60 °C и не холоднее 15 °C).
Принцип тренировки — постепенное расширение диеты для восстановления толерантности к ранее исключённым продуктам.
Принцип регулярности — дробное питание (5–6 раз в сутки) для равномерной нагрузки на пищеварительную систему и поддержания стабильного уровня глюкозы в крови.
Принцип индивидуализации — корректировка стандартной диеты с учётом сопутствующих заболеваний, пищевых привычек, непереносимости продуктов.
Принцип функциональной направленности — диета должна воздействовать на ключевые звенья патогенеза (например, ограничение натрия при гипертонии, белка при почечной недостаточности).

Применение при конкретных заболеваниях

Терапевтическое питание применяется практически при всех соматических и хирургических заболеваниях. Ниже приведены примеры наиболее распространённых диетотерапевтических подходов.

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: в фазе обострения — диета № 2 (протёртая, жидкая, с исключением экстрактивных веществ, кофе, алкоголя). В фазе ремиссии — диета № 1 (основной вариант) с ограничением острых, жареных, копчёных блюд.
Хронический панкреатит: диета с низким содержанием жиров (до 50–60 г/сут), исключение жареного, острого, алкоголя. Предпочтение — отварным, паровым блюдам.
Синдром раздражённого кишечника: диета с высоким содержанием растворимой клетчатки (овсянка, яблоки, морковь) и исключением газообразующих продуктов (бобовые, капуста, газированные напитки).

Сердечно-сосудистые заболевания

Гипертоническая болезнь: бессолевая диета (ограничение натрия до 2–3 г/сут), увеличение калия (курага, изюм, бананы, картофель), магния (гречка, орехи, зелень). Ограничение животных жиров и простых углеводов.
Ишемическая болезнь сердца: диета с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина (до 200–300 мг/сут), увеличение полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, растительные масла), клетчатки.

Эндокринные заболевания

Сахарный диабет 1 и 2 типа: диета с контролем углеводов (хлебные единицы), исключение простых сахаров, предпочтение сложных углеводов с низким гликемическим индексом. Для диабета 2 типа — снижение калорийности до 1800–2000 ккал/сут.
Ожирение: гипокалорийная диета (1200–1500 ккал/сут), увеличение клетчатки, дробное питание, исключение высококалорийных продуктов (сладости, фастфуд, жирные соусы).

Заболевания почек

Хроническая почечная недостаточность: низкобелковая диета (20–40 г/сут белка), ограничение натрия, калия, фосфора. Используются безбелковые продукты (саго, амилопектиновый крахмал).
Нефротический синдром: высокобелковая диета (до 120–140 г/сут), ограничение натрия, увеличение калия.

Онкологические заболевания

Кахексия (истощение): высококалорийная диета (до 3500–4000 ккал/сут), обогащённая белком, жирами, витаминами. При невозможности естественного питания — энтеральное питание через зонд.
Тошнота и рвота на фоне химиотерапии: дробное питание малыми порциями, исключение жирной, острой, сладкой пищи, предпочтение лёгким бульонам, киселям, сухарям.

Энтеральное и парентеральное питание

В случаях, когда естественное питание через рот невозможно (после операций на ЖКТ, при коме, тяжёлых ожогах, онкологических заболеваниях), применяются специальные методы нутритивной поддержки:

Энтеральное питание — введение питательных смесей (полимерных, полуэлементных, элементных) через назогастральный зонд, гастростому или еюностому. Смеси содержат все необходимые макро- и микронутриенты в легкоусвояемой форме.
Парентеральное питание — внутривенное введение питательных растворов (аминокислоты, жировые эмульсии, глюкоза, электролиты, витамины). Используется при полной невозможности энтерального питания или его недостаточности.

Критика и ограничения

Несмотря на доказанную эффективность, терапевтическое питание имеет ряд ограничений и критических замечаний:

Сложность соблюдения — многие диеты требуют строгого самоконтроля, отказа от привычных продуктов, что может приводить к срывам и ухудшению качества жизни.
Риск дефицита нутриентов — при длительном применении строгих диет (например, низкобелковой или гипокалорийной) возможно развитие дефицита витаминов, минералов, незаменимых аминокислот.
Отсутствие универсальности — стандартные диеты не всегда учитывают индивидуальные особенности метаболизма, генетические факторы, сопутствующие заболевания.
Психологический аспект — у некоторых пациентов диета может вызывать стресс, тревогу, расстройства пищевого поведения (орторексия, нервная анорексия).
Недостаточная доказательная база — для некоторых диет (например, при артритах, фибромиалгии) клинические исследования не подтверждают однозначной эффективности.

Интересные факты

Первая в мире научная книга по диетологии — «Диететика» (1650 год) английского врача Томаса Сиденхема.
В СССР система «столов Певзнера» была обязательной для всех санаториев и больниц. Пациентам выдавались книжки с описанием диеты.
В современной диетологии всё большее значение приобретает нутригеномика — наука о влиянии пищи на экспрессию генов. Это позволяет разрабатывать персонализированные диеты.
Терапевтическое питание может быть не только лечебным, но и профилактическим. Например, средиземноморская диета снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний и диабета 2 типа.

Источники

Певзнер М. И. «Основы диетотерапии». — М.: Медгиз, 1949.
Приказ Минздрава РФ № 330 от 5 августа 2003 г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации».
Тутельян В. А., Самсонов М. А. «Справочник по диетологии». — М.: Медицина, 2002.
Шевченко В. П. «Клиническая диетология». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
Барановский А. Ю. «Диетология: руководство». — СПб.: Питер, 2013.
Всемирная организация здравоохранения. «Диета, питание и профилактика хронических заболеваний». — Женева: ВОЗ, 2003.
Национальные клинические рекомендации по диетотерапии (Российская ассоциация эндокринологов, 2019).

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →