Тетраплегия — полный паралич конечностей¶

Тетраплегия — это тяжёлое нарушение двигательной функции, при котором утрачивается способность к произвольным движениям в обеих руках и обеих ногах. Термин происходит от греческих слов «тетра» (четыре) и «плегия» (паралич). В отличие от параплегии, при которой поражены только ноги, тетраплегия затрагивает все четыре конечности, а также, как правило, мышцы туловища. Состояние возникает при повреждении шейного отдела спинного мозга, реже — при ряде заболеваний головного и спинного мозга.

¶Причины

Наиболее частая причина тетраплегии — травма шейного отдела спинного мозга. По данным травматологов, основными механизмами повреждения служат:

• дорожно-транспортные происшествия;
• падения с высоты (в том числе при прыжках в воду);
• спортивные травмы (особенно в регби, гимнастике, нырянии);
• огнестрельные и ножевые ранения;
• криминальные травмы (сдавление, удушение);
• производственные и бытовые несчастные случаи.

Кроме травм, тетраплегия может быть вызвана заболеваниями: опухолями спинного мозга, инсультами ствола мозга, рассеянным склерозом, боковым амиотрофическим склерозом, полиомиелитом, сирингомиелией, врождёнными пороками развития (например, сирингобульбией), инфекциями (менингит, полиомиелит), а также сосудистыми нарушениями спинного мозга.

¶Классификация

Тетраплегию классифицируют по нескольким признакам.

По уровню повреждения спинного мозга выделяют:

• Высокая тетраплегия — повреждение верхних шейных сегментов (C1–C4). Диафрагма, отвечающая за дыхание, остаётся парализованной, поэтому пациент утрачивает самостоятельное дыхание и нуждается в аппаратной вентиляции лёгких.
• Низкая тетраплегия — повреждение нижних шейных сегментов (C5–C8). Диафрагма сохраняет функцию, дыхание самостоятельное, но парализованы руки и ноги.

По степени нарушения функций применяют шкалу ASIA (American Spinal Injury Association), разработанную Американской ассоциацией спинного мозга. Шкала подразделяет повреждения на категории от A (полная) до E (норма). Категория A означает полное отсутствие чувствительных и моторных функций ниже уровня повреждения; категория D — сохранение полезной моторной функции.

По времени течения различают острую (первые недели после повреждения) и хроническую стадии.

¶Клинические проявления

Основной симптом — вялый или спастический паралич четырёх конечностей. Сразу после травмы, как правило, наступает период спинного шока: мышцы полностью расслаблены, рефлексы отсутствуют. Через несколько недель или месяцев рефлексы возвращаются, нередко формируется спастичность — непроизвольные сокращения мышц.

Помимо двигательных нарушений, тетраплегия сопровождается:

• расстройствами чувствительности (утрата или изменение ощущений ниже уровня повреждения);
• нарушениями тазовых органов: недержанием мочи и кала, позже — формированием рефлекторного мочевого пузыря;
• вегетативными расстройствами: нестабильностью артериального давления, нарушением терморегуляции, потоотделения;
• риском пролежней из-за обездвиженности;
• тромбозами глубоких вен;
• интеркурентными инфекциями (чаще всего мочевыводящих путей и дыхательных путей);
• хронической болью (ноцицептивной и нейропатической).

¶Диагностика

Диагноз устанавливают на основании неврологического осмотра и инструментальных исследований. Ключевой метод — магнитно-резонансная томография (МРТ) шейного отдела позвоночника, позволяющая определить уровень и характер повреждения спинного мозга. Дополнительно применяют рентгенографию и компьютерную томографию позвоночника, электромиографию, вызванные потенциалы.

¶Лечение

В остром периоде при нестабильных повреждениях позвоночника выполняется хирургическая стабилизация — фиксация повреждённых позвонков металлическими конструкциями с целью предотвращения вторичного повреждения спинного мозга. Одновременно проводится интенсивная терапия: поддержание дыхания (при высокой тетраплегии — трахеостомия и искусственная вентиляция лёгких), профилактика тромбозов, пролежней и инфекций.

Основа реабилитации — комплексная программа, включающая:

• лечебную физкультуру и пассивные упражнения для профилактики контрактур;
• обучение самообслуживанию и использованию средств технической реабилитации (колясок с электроприводом, ортезов);
• психологическую помощь;
• трудовую реабилитацию.

В России помощь пациентам с последствиями травм спинного мозга оказывают в специализированных центрах, крупнейший из которых — Научно-практический центр реабилитации инвалидов им. Л.Б. Попова в Москве. В ряде регионов действуют реабилитационные отделения при нейрохирургических стационарах.

¶Прогноз

Полное восстановление при повреждении спинного мозга на уровне шейного отдела наступает редко. Прогноз зависит от степени повреждения (по шкале ASIA), возраста пациента, сопутствующих заболеваний и качества реабилитации. При частичных повреждениях (категории C и D) возможно восстановление полезной моторной функции. Пациенты с высокой тетраплегией на всю жизнь остаются зависимыми от постороннего ухода и аппаратной вентиляции лёгких.

¶Историческая справка

Понятие тетраплегии сформировалось в неврологии в XIX веке в ходе изучения повреждений спинного мозга. Крупный вклад в понимание патофизиологии и реабилитации пациентов с травмами спинного мозга внесли исследователи XX века, в частности сэр Людвиг Гуттманн, основавший в 1944 году в Стокгольме первый в мире специализированный госпиталь для таких пациентов и заложивший основы современной реабилитации и движения «Паралимпик».

¶Источники

• Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С. Неврология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Клинические рекомендации Минздрава России «Травмы спинного мозга».
• American Spinal Injury Association. International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury.
• Новиков Ю.В., Кузьмин И.С. Реабилитация больных с повреждениями спинного мозга.