Полиомиелит

Полиомиелит (от др.-греч. πολιός — серый и µυελός — спинной мозг), также известный как детский спинномозговой паралич или болезнь Гейне — Медина — это острое инфекционное заболевание, вызываемое полиовирусом (род Enterovirus, семейство Picornaviridae). Характеризуется преимущественным поражением серого вещества спинного и головного мозга, что приводит к развитию вялых параличей и парезов конечностей, а в тяжёлых случаях — к параличу дыхательной мускулатуры и летальному исходу. Заболевание относится к антропонозам с фекально-оральным и воздушно-капельным механизмами передачи. Благодаря массовой вакцинации, проводимой с середины XX века, полиомиелит в большинстве стран мира ликвидирован, однако вирус продолжает циркулировать в ряде регионов Африки и Азии, что создаёт риск завоза инфекции.

История

Ранние описания

Древнейшие свидетельства заболевания, предположительно полиомиелита, обнаружены при изучении египетских мумий (например, стела жреца Ромы, датируемая XVIII династией, изображает человека с атрофированной ногой). Однако первое клиническое описание болезни как самостоятельной нозологической формы было сделано в 1789 году британским врачом Майклом Андервудом, который назвал её «слабостью нижних конечностей». В 1840 году немецкий ортопед Якоб Гейне систематизировал наблюдения и ввёл термин «спинномозговой детский паралич». Позднее, в 1890 году, шведский педиатр Карл Оскар Медина доказал инфекционную природу заболевания, установив его связь с поражением серого вещества спинного мозга.

Эпидемии XX века

До начала XX века полиомиелит встречался в виде спорадических случаев. Однако с улучшением санитарных условий в развитых странах (что привело к более позднему инфицированию, когда риск тяжёлого течения выше) начались крупные эпидемии. Первая задокументированная эпидемия произошла в 1841 году в Луизиане (США). Наиболее масштабные вспышки регистрировались в первой половине XX века: в 1916 году в Нью-Йорке заболело более 27 000 человек, в 1940-х годах в США ежегодно фиксировалось до 50 000 случаев. Эпидемии вызывали панику среди населения, так как болезнь поражала преимущественно детей и часто приводила к необратимой инвалидности.

Создание вакцин

Ключевым прорывом стала разработка вакцин. В 1952 году американский вирусолог Джонас Солк создал инактивированную полиомиелитную вакцину (ИПВ) на основе убитого вируса. После успешных полевых испытаний (1954 год, с участием 1,8 млн детей) в 1955 году вакцина была лицензирована. В 1957 году советский вирусолог Михаил Чумаков наладил массовое производство ИПВ в СССР, что позволило резко снизить заболеваемость.

В 1958 году Альберт Сэбин разработал живую оральную полиомиелитную вакцину (ОПВ) из аттенуированных (ослабленных) штаммов. ОПВ была дешевле, проще в применении (капли) и обеспечивала более сильный местный иммунитет в кишечнике, что способствовало прерыванию передачи вируса. В СССР с 1959 года под руководством М. П. Чумакова и А. А. Смородинцева началось массовое применение ОПВ, что привело к быстрому сокращению заболеваемости.

Глобальная ликвидация

В 1988 году Всемирная ассамблея здравоохранения приняла резолюцию о глобальной ликвидации полиомиелита. Была создана Глобальная инициатива по ликвидации полиомиелита (ГИЛП) при поддержке ВОЗ, ЮНИСЕФ, Ротари Интернэшнл и других организаций. К 2023 году число эндемичных стран сократилось с 125 до двух — Афганистан и Пакистан. В 2022 году в мире было зарегистрировано 30 случаев дикого полиовируса (все — в Афганистане и Пакистане), а также 859 случаев вакциноассоциированного полиомиелита (вызванного мутациями вакцинных штаммов). В 2002 году Европейский регион ВОЗ, включая Россию, получил статус территории, свободной от полиомиелита.

Этиология и патогенез

Возбудитель

Возбудитель — полиовирус (Poliovirus hominis), относящийся к роду Enterovirus. Выделяют три серотипа (1, 2, 3), которые различаются по антигенной структуре, но вызывают сходные клинические проявления. Серотип 1 является наиболее распространённым и паралитогенным. Вирус устойчив во внешней среде: сохраняется в воде до 100 дней, в фекалиях — до 6 месяцев, устойчив к спирту, эфиру, кислой среде желудка. Погибает при кипячении, воздействии ультрафиолета и хлорсодержащих дезинфектантов.

Пути передачи

Основной механизм передачи — фекально-оральный (через загрязнённые руки, воду, пищу). Возможен также воздушно-капельный путь (в первые дни болезни, при чихании и кашле). Инкубационный период составляет от 3 до 35 дней, в среднем 7–14 дней. Больной выделяет вирус с фекалиями в течение нескольких недель, а с носоглоточной слизью — до 7–10 дней от начала заболевания.

Патогенез

Вирус проникает через слизистую оболочку ротоглотки или кишечника, размножается в лимфоидной ткани (миндалины, пейеровы бляшки). Затем через кровоток (первичная виремия) попадает в центральную нервную систему, где избирательно поражает мотонейроны передних рогов спинного мозга и двигательные ядра черепных нервов в стволе головного мозга. Гибель 25–50% мотонейронов приводит к развитию паралича. Воспалительная реакция в сером веществе вызывает отёк, геморрагии и некроз нейронов. При поражении продолговатого мозга (бульбарная форма) нарушается работа дыхательного и сосудодвигательного центров.

Клиническая картина

Классификация

По клиническим формам выделяют:

Инаппарантная (субклиническая) — наиболее частая (до 95% случаев), протекает без симптомов, выявляется только серологически.
Абортивная (малая болезнь) — проявляется лихорадкой, головной болью, катаральными явлениями, диареей; длится 3–5 дней, заканчивается выздоровлением без параличей.
Непаралитическая (менингеальная) — характеризуется серозным менингитом с ригидностью затылочных мышц, сильной головной болью, рвотой; параличи не развиваются.
Паралитическая — развивается в 0,1–1% случаев. Делится на:
Спинальную — параличи мышц конечностей, туловища, диафрагмы.
Бульбарную — поражение ядер черепных нервов (нарушение глотания, фонации, дыхания).
Понтинную — изолированный паралич мимических мышц (поражение лицевого нерва).
Смешанную — сочетание спинальной и бульбарной форм.

Течение паралитической формы

Выделяют четыре стадии:

Препаралитическая (1–6 дней) — лихорадка, головная боль, рвота, мышечные боли, гиперестезия.
Паралитическая — внезапное развитие вялых параличей, чаще нижних конечностей, асимметричных. Параличи нарастают в течение 2–3 дней, затем стабилизируются. При поражении спинного мозга на уровне C3–C5 развивается паралич диафрагмы (дыхательная недостаточность).
Восстановительная — длится от нескольких месяцев до 2 лет. Наиболее интенсивное восстановление происходит в первые 6 месяцев.
Резидуальная (остаточных явлений) — стойкие вялые параличи, атрофия мышц, деформации скелета (кифоз, сколиоз, контрактуры суставов).

Постполиомиелитный синдром

Через 25–40 лет после перенесённого паралитического полиомиелита у 20–40% пациентов развивается постполиомиелитный синдром (ППС). Проявляется прогрессирующей мышечной слабостью, утомляемостью, болями в мышцах и суставах, атрофией ранее поражённых и клинически здоровых мышц. Причина ППС — истощение компенсаторных механизмов и поздняя дегенерация мотонейронов.

Диагностика

Клиническая диагностика

Диагноз основывается на характерной клинической картине: острое начало, лихорадка, вялые асимметричные параличи без нарушения чувствительности, преимущественное поражение нижних конечностей. Важен эпидемиологический анамнез (контакт с больным, отсутствие вакцинации).

Лабораторная диагностика

Вирусологический метод — выделение вируса из фекалий (в первые 2 недели болезни) или носоглоточных смывов (в первые 7 дней). Используется культура клеток (HeLa, Vero).
ПЦР — обнаружение РНК полиовируса в фекалиях, спинномозговой жидкости (СМЖ).
Серологический метод — определение антител класса IgM (свидетельство острой инфекции) и IgG (наличие иммунитета). Четырёхкратное нарастание титра антител в парных сыворотках подтверждает диагноз.
Исследование СМЖ — при менингеальной форме: лимфоцитарный плеоцитоз (до 300 клеток/мкл), нормальный или слегка повышенный белок.

Дифференциальная диагностика

Проводится с синдромом Гийена — Барре (восходящие симметричные параличи с нарушением чувствительности), поперечным миелитом, энтеровирусными инфекциями (Коксаки, ECHO), ботулизмом, клещевым энцефалитом.

Лечение

Специфическая терапия

Этиотропное лечение (противовирусные препараты) отсутствует. В 2022 году ВОЗ одобрила применение препарата поккапивир (Pocapavir) для лечения пациентов с вакциноассоциированным полиомиелитом, однако его эффективность против дикого вируса изучается.

Патогенетическая и симптоматическая терапия

В препаралитической стадии — строгий постельный режим, анальгетики, жаропонижающие, дегидратация (маннитол, фуросемид) для уменьшения отёка мозга.
В паралитической стадии — укладка конечностей в физиологическое положение (для предотвращения контрактур), респираторная поддержка (ИВЛ при параличе диафрагмы), профилактика пролежней и пневмонии.
В восстановительной стадии — ЛФК, массаж, физиотерапия (электростимуляция мышц, парафин), ортопедическая коррекция (шины, корсеты). При стойких параличах — хирургическое лечение (транспозиция сухожилий, артродез).

Реабилитация

Долгосрочная реабилитация включает социальную адаптацию, протезирование, профессиональную переориентацию. Пациенты с остаточными параличами нуждаются в пожизненном наблюдении ортопеда и невролога.

Профилактика

Вакцинация

Основной метод профилактики — вакцинация. В мире используются два типа вакцин:

Инактивированная полиомиелитная вакцина (ИПВ) — содержит убитый вирус трёх серотипов. Вводится внутримышечно. Обеспечивает защиту от паралитической формы, но не создаёт местного иммунитета в кишечнике. Безопасна для иммунокомпрометированных лиц.
Оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ) — содержит живые ослабленные штаммы. Принимается перорально (капли). Создаёт как гуморальный, так и местный иммунитет, что прерывает передачу вируса. В редких случаях (1 на 2,7 млн доз) может вызывать вакциноассоциированный паралитический полиомиелит (ВАПП) у непривитых лиц или лиц с иммунодефицитом. В России с 2006 года используется только ИПВ для первых двух вакцинаций, а третья и ревакцинации проводятся ОПВ.

Календарь прививок в России

Согласно Национальному календарю профилактических прививок РФ, вакцинация против полиомиелита проводится:

1-я вакцинация — в 3 месяца (ИПВ);
2-я вакцинация — в 4,5 месяца (ИПВ);
3-я вакцинация — в 6 месяцев (ОПВ);
1-я ревакцинация — в 18 месяцев (ОПВ);
2-я ревакцинация — в 20 месяцев (ОПВ);
3-я ревакцинация — в 14 лет (ОПВ).

Противоэпидемические мероприятия

При выявлении случая полиомиелита (или подозрении на него) проводится:

экстренная изоляция больного;
заключительная дезинфекция в очаге;
медицинское наблюдение за контактными лицами в течение 20 дней;
экстренная вакцинация контактных (ОПВ) независимо от возраста и прививочного статуса.

Эпидемиологическая ситуация в мире

Эндемичные страны

На 2024 год дикий полиовирус 1-го типа (WPV1) продолжает циркулировать в Афганистане и Пакистане. В 2023 году в этих странах зарегистрировано 12 случаев (6 в Афганистане, 6 в Пакистане). Вспышки вакциноассоциированного полиомиелита (cVDPV) фиксируются в странах с низким охватом вакцинации: Йемен, Демократическая Республика Конго, Нигерия, Сомали, Мозамбик.

Россия

Россия имеет статус страны, свободной от полиомиелита, с 2002 года. Однако в 2021 году был зарегистрирован завозной случай паралитического полиомиелита у непривитого ребёнка из Таджикистана. В 2022–2023 годах в РФ выявлено 3 случая вакциноассоциированного полиомиелита у детей, не получивших полный курс вакцинации. Роспотребнадзор проводит постоянный мониторинг циркуляции полиовирусов в сточных водах (в 2023 году ДНК полиовируса обнаружена в 1,2% проб).

Интересные факты

Президент США Франклин Делано Рузвельт перенёс полиомиелит в 1921 году в возрасте 39 лет, что привело к параличу обеих ног. Он основал Национальный фонд борьбы с детским параличом (March of Dimes), который финансировал разработку вакцины Солка.
В 1950-х годах в СССР была создана уникальная система «живой вакцины» — оральная вакцина Сэбина была произведена в промышленных масштабах и применялась для массовой иммунизации, что позволило ликвидировать полиомиелит в стране к 1960 году.
В 2020 году ВОЗ сертифицировала ликвидацию дикого полиовируса 2-го типа (WPV2) и 3-го типа (WPV3). Последний случай WPV2 зарегистрирован в 1999 году, WPV3 — в 2012 году.
В 2022 году в Израиле и Великобритании были обнаружены следы полиовируса в сточных водах, что свидетельствует о возможной скрытой циркуляции вируса среди непривитых групп населения.

Источники

Всемирная организация здравоохранения. Полиомиелит. Информационный бюллетень, 2023.
Национальный календарь профилактических прививок РФ, утверждённый приказом Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н.
Глобальная инициатива по ликвидации полиомиелита (ГИЛП). Стратегический план 2022–2026.
Учебник «Инфекционные болезни» под ред. Н. Д. Ющука, Е. В. Волчковой, 2021.
«Полиомиелит: этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика» — методические рекомендации Роспотребнадзора, 2022.
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ «О мероприятиях по профилактике полиомиелита» от 28.01.2021 № 1.

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →