ТМК — тяжёлая мозговая травма¶
ТМК (тяжёлая мозговая травма) — это повреждение головного мозга и его оболочек, сопровождающееся нарушением сознания (кома, сопор) и/или очаговой неврологической симптоматикой, а также внутричерепными гематомами, ушибами мозга, отёком и дислокацией мозговых структур. В клинической практике диагноз «тяжёлая ЧМТ» (черепно-мозговая травма) ставится при наличии одного или нескольких критериев: длительная потеря сознания (более 6 часов), очаговые неврологические симптомы, внутричерепные гематомы, переломы основания черепа, открытые повреждения мозга.
¶Классификация
Тяжёлая ЧМТ подразделяется по нескольким признакам.
По характеру повреждения:
- Открытая — с нарушением целостности черепа и мягких тканей, возможным сообщением с полостью черепа.
- Закрытая — без повреждения черепа, но с тяжёлым повреждением мозга.
По морфологическим формам:
- Диффузное аксональное повреждение (ДАП) — разрывы аксонов при ускорении-замедлении, часто при ДТП.
- Ушибы мозга различной тяжести.
- Внутричерепные гематомы — эпидуральные, субдуральные, внутримозговые.
- Переломы костей черепа.
По шкале тяжести (GCS — шкала Глазго): 3–8 баллов соответствует тяжёлой ЧМТ.
¶Эпидемиология
В России ежегодно регистрируется около 100–120 тысяч случаев ЧМТ, из них тяжёлые составляют порядка 10–15 %. Основные причины — дорожно-транспортные происшествия, падения, производственные и бытовые травмы, криминальные повреждения. Смертность при тяжёлой ЧМТ достигает 30–50 %, а среди выживших значительная часть остаётся с инвалидностью.
¶Клиническая картина
Основной симптом — нарушение сознания. Выделяют стадии:
- Оглушение — заторможенность, спутанность.
- Сопор — глубокое оглушение с сохранением защитных реакций.
- Кома — полное отсутствие сознания и реакций на раздражители.
Типичны также очаговые симптомы: гемипарезы, афазия, зрачковые нарушения, судороги, менингеальные знаки. Возможны нарушения дыхания и гемодинамики при повреждении ствола мозга.
¶Диагностика
Основной метод — компьютерная томография (КТ) головного мозга, выполняемая в первые минуты после поступления. КТ позволяет выявить гематомы, ушибы, переломы, отёк и дислокацию мозговых структур. При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника проводится КТ позвоночника. МРТ применяется на более поздних сроках для уточнения характера повреждений. Дополнительно назначаются лабораторные анализы, электроэнцефалография.
¶Лечение
Лечение тяжёлой ЧМТ проводится в отделениях реанимации и нейрохирургии и включает:
- Интенсивная терапия — поддержание проходимости дыхательных путей, при необходимости — искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ), контроль артериального давления и внутричерепного давления (ВЧД).
- Нейрохирургическое лечение — эвакуация гематом, декомпрессивная краниотомия, удаление отломков костей.
- Медикаментозная терапия — осмотические диуретики (маннитол) для снижения ВЧД, противосудорожные средства, антибиотики при открытой травме, нейропротекторы.
- Контроль ВЧД — при повышении показателей проводятся реанимационные мероприятия.
¶Прогноз
Прогноз зависит от возраста, локализации и объёма повреждения, своевременности лечения. По шкале Глазго показатели 3–5 баллов ассоциированы с высокой летальностью. Среди выживших часто сохраняются когнитивные нарушения, эпилепсия, психические расстройства, требующие длительной реабилитации.
¶Реабилитация
Реабилитационные мероприятия включают нейропсихологическую коррекцию, логопедическую терапию, физиотерапию, лечебную физкультуру, психологическую помощь. Восстановление может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет.
¶Историческая справка
Термин «тяжёлая мозговая травма» вошёл в клиническую практику в XX веке с развитием нейрохирургии. В России значительный вклад в изучение ЧМТ внесли А. Л. Поленов, Н. Н. Бурденко, А. П. Евдокимов. В 1970-е годы была разработана шкала Глазго, ставшая международным стандартом оценки тяжести травмы.
¶Источники
- Бурденко Н. Н. Избранные труды по нейрохирургии.
- Шкала Глазго (GCS) — Teasdale G., Jennett B., 1974.
- Клинические рекомендации по лечению черепно-мозговой травмы (МЗ РФ).
- Нейротравматология: учебник для врачей.