Декомпрессивная краниотомия¶

Декомпрессивная краниотомия — это нейрохирургическая операция, заключающаяся в удалении участка костей черепа с последующим рассечением твёрдой мозговой оболочки для создания дополнительного пространства, позволяющего снизить внутричерепное давление (ВЧД) при его неконтролируемом повышении. В отличие от стандартной краниотомии, при которой костный лоскут после завершения вмешательства возвращается на место, при декомпрессивной краниотомии он удаляется (или временно помещается в подкожный карман) для обеспечения постоянной декомпрессии мозга. Операция является жизнеспасающей мерой при рефрактерной внутричерепной гипертензии, не поддающейся консервативной терапии.

¶История

Первые описания операций по удалению участков черепа для снижения внутричерепного давления относятся к концу XIX века. В 1894 году немецкий хирург Фридрих Густав фон Браманн предложил методику «декомпрессивной трепанации» при опухолях головного мозга. В 1901 году американский нейрохирург Харви Кушинг систематизировал показания и технику субтемпоральной декомпрессии, применяя её при неоперабельных опухолях и черепно-мозговых травмах.

В XX веке методика эволюционировала: от ограниченных субтемпоральных доступов до обширных бифронтальных и гемикраниэктомий. В 1970-х годах, с развитием компьютерной томографии и мониторинга внутричерепного давления, показания к декомпрессивной краниотомии стали более чёткими. В 2000-х годах были проведены крупные рандомизированные исследования (DECRA, RESCUEicp), которые уточнили роль операции при тяжёлой черепно-мозговой травме и инсульте.

¶Показания

Декомпрессивная краниотомия выполняется при состояниях, сопровождающихся рефрактерной внутричерепной гипертензией (ВЧД > 20–25 мм рт. ст., не снижающейся при максимальной консервативной терапии):

• Тяжёлая черепно-мозговая травма (ЧМТ) — наиболее частая причина. При диффузном отёке мозга, обширных ушибах, внутричерепных гематомах с масс-эффектом.
• Злокачественный инфаркт мозга — обширный ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии, приводящий к нарастающему отёку и вклинению.
• Внутримозговые кровоизлияния — при больших гематомах, вызывающих дислокацию срединных структур.
• Травматические и нетравматические внутричерепные гематомы — при невозможности эвакуации гематомы без декомпрессии.
• Абсцессы мозга — с выраженным перифокальным отёком.
• Острая гидроцефалия — в случаях, когда вентрикулостомия неэффективна.
• Рефрактерная внутричерепная гипертензия при менингите, энцефалите, гипоксически-ишемической энцефалопатии — в отдельных случаях.

Противопоказания: необратимые стволовые нарушения (отсутствие стволовых рефлексов, двусторонний мидриаз), сепсис, коагулопатия, неконтролируемая артериальная гипотензия, терминальная стадия заболевания.

¶Классификация

По локализации и объёму удаляемого костного фрагмента выделяют несколько типов декомпрессивной краниотомии:

¶Техника операции

Операция проводится под общей анестезией. Основные этапы:

1. Разрез кожи и мягких тканей — обычно дугообразный или линейный, с учётом будущей пластики. Кожный лоскут отворачивается.
2. Формирование костного окна — с помощью краниотома (пневматической или электрической пилы) выпиливается костный фрагмент. Костный лоскут может быть удалён полностью или помещён в подкожный карман (обычно в подкожно-жировую клетчатку живота или бедра) для последующей аутопластики.
3. Рассечение твёрдой мозговой оболочки (ТМО) — выполняется крестообразно или дугообразно. ТМО может быть расширена с помощью заплаты (аутофасция, искусственный материал) для предотвращения ущемления мозга.
4. Гемостаз — тщательная остановка кровотечения из сосудов ТМО, костного края и мягких тканей.
5. Закрытие раны — послойное ушивание мягких тканей, дренирование (при необходимости). Кожу зашивают наглухо.

¶Послеоперационное ведение

После операции пациент находится в отделении реанимации. Проводится мониторинг ВЧД (если установлен датчик), контроль артериального давления, оксигенации, электролитного баланса. Продолжается консервативная терапия (седация, осмотические диуретики, гипервентиляция). При стабилизации состояния (обычно через 1–3 месяца) выполняется краниопластика — восстановление дефекта черепа с помощью аутокости (если она сохранена) или синтетического имплантата (титан, полиметилметакрилат, PEEK).

¶Осложнения

• Инфекционные — раневая инфекция, остеомиелит костного лоскута, менингит, абсцесс мозга (частота 5–15%).
• Кровотечение — эпидуральные, субдуральные гематомы, кровоизлияние в зону инфаркта.
• Ликворея — истечение спинномозговой жидкости из раны или через дефект ТМО.
• Синдром трепанированного — вдавление кожи над дефектом черепа, вызывающее головные боли, головокружение, эпилептические припадки, ухудшение неврологического статуса. Развивается при снижении ВЧД и атмосферном давлении.
• Эпилептические припадки — посттравматическая или послеоперационная эпилепсия (до 30%).
• Гидроцефалия — нарушение циркуляции ликвора после операции.
• Повреждение венозных синусов — особенно при бифронтальной краниотомии.
• Косметический дефект — деформация черепа, требующая краниопластики.

¶Эффективность и прогноз

Эффективность декомпрессивной краниотомии оценивается по снижению ВЧД, улучшению неврологического статуса и выживаемости. По данным крупных исследований (DECRA, 2011; RESCUEicp, 2016), операция достоверно снижает летальность при тяжёлой ЧМТ и злокачественном инфаркте мозга, но может увеличивать долю выживших с тяжёлой инвалидностью. У пациентов с ЧМТ и рефрактерной гипертензией декомпрессивная краниотомия снижает смертность с 70–80% до 30–50%. При инфаркте мозга (злокачественный инсульт) операция в течение 48 часов улучшает выживаемость с 20–30% до 50–70%.

Прогноз зависит от исходного состояния, возраста, времени выполнения операции, наличия стволовых нарушений. У детей результаты лучше, чем у взрослых. Оптимальное время — до развития необратимых изменений ствола мозга.

¶Критика и альтернативы

Декомпрессивная краниотомия является инвазивной процедурой с высоким риском осложнений. Критики указывают на то, что операция может продлевать жизнь, но не улучшает качество выживания. В ряде исследований (особенно DECRA) отмечено, что у пациентов с ЧМТ после декомпрессивной краниотомии чаще развивается тяжёлая инвалидность по шкале исходов Глазго (GOS 2–3). Альтернативные методы лечения рефрактерной внутричерепной гипертензии включают:

• Медикаментозная терапия — осмотические диуретики (маннитол, гипертонический раствор), барбитураты, гипотермия.
• Вентрикулостомия — наружное дренирование ликвора.
• Гипервентиляция — снижение PaCO2 (ограниченно, из-за риска ишемии).
• Удаление внутричерепных гематом — эвакуация через трепанационное отверстие или краниотомию.
• Терапевтическая гипотермия — охлаждение тела до 33–35 °C (спорная эффективность).

¶Интересные факты

• В 2020 году в России была разработана методика «мини-декомпрессивной краниотомии» с удалением кости диаметром 5–6 см, что снижает травматичность и риск инфекций.
• В некоторых клиниках костный лоскут после декомпрессивной краниотомии хранят в стерильных условиях при -80 °C, что позволяет использовать его для аутопластики через 2–3 месяца.
• У детей до 2 лет декомпрессивная краниотомия может выполняться без удаления кости — за счёт расхождения швов черепа (метод «декомпрессивной краниотомии с сохранением кости»).

¶Источники

• Bullock M.R., Chesnut R., Ghajar J., et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. Journal of Neurotrauma, 2000.
• Cooper D.J., Rosenfeld J.V., Murray L., et al. Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury (DECRA trial). New England Journal of Medicine, 2011.
• Hutchinson P.J., Kolias A.G., Timofeev I.S., et al. Trial of decompressive craniectomy for traumatic intracranial hypertension (RESCUEicp). New England Journal of Medicine, 2016.
• Vahedi K., Hofmeijer J., Juettler E., et al. Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery (DESTINY trial). Lancet Neurology, 2007.
• Гайдар Б.В., Парфёнов В.Е., Свистов Д.В. Декомпрессивная краниотомия в лечении тяжёлой черепно-мозговой травмы. Нейрохирургия, 2015.
• Российские клинические рекомендации по лечению черепно-мозговой травмы (2020).