Тонзиллэктомия

Тонзиллэктомия — это хирургическая операция по полному или частичному удалению нёбных миндалин (гланд). Относится к разделу оториноларингологии (ЛОР-хирургии). Проводится при хроническом тонзиллите, не поддающемся консервативному лечению, а также при гипертрофии миндалин, вызывающей нарушение дыхания или глотания, и при некоторых других патологиях.

История

Первые упоминания об удалении миндалин встречаются в трудах древнеримского врача Авла Корнелия Цельса (I век н. э.), который описывал метод выскабливания миндалин пальцем или тупым инструментом. В Средние века операция была крайне травматичной и опасной из-за риска кровотечения и инфекций.

В XIX веке, с развитием анестезии и асептики, тонзиллэктомия стала более безопасной. В 1828 году английский хирург Филипп Синг Физик впервые выполнил тонзиллэктомию с помощью специального инструмента — тонзиллотома. В XX веке, с появлением электрохирургии (диатермокоагуляции), лазерных и ультразвуковых технологий, операция стала менее инвазивной и более контролируемой.

В России и СССР тонзиллэктомия широко применялась с середины XX века как основной метод лечения хронического тонзиллита. В настоящее время показания к операции стали более строгими, и предпочтение отдаётся консервативным методам, если они эффективны.

Показания и противопоказания

Показания

Тонзиллэктомия проводится при наличии строгих медицинских показаний, которые делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютные показания:

• Хронический тонзиллит, осложнённый паратонзиллярным абсцессом (гнойное воспаление тканей вокруг миндалины) — особенно при рецидивирующем течении.
• Тонзиллогенный сепсис (распространение инфекции из миндалин в кровоток).
• Злокачественные новообразования миндалин (например, лимфома).
• Выраженная гипертрофия миндалин, вызывающая синдром обструктивного апноэ сна (остановки дыхания во сне) или нарушение глотания.

Относительные показания:

• Хронический тонзиллит с частыми обострениями (более 5–7 эпизодов ангины в год в течение двух лет, или более 3 эпизодов в год в течение трёх лет).
• Неэффективность консервативной терапии (антибиотики, промывания лакун, физиотерапия) в течение 1–2 лет.
• Токсико-аллергическая форма хронического тонзиллита, вызывающая поражение других органов (сердца, почек, суставов) — тонзиллогенная интоксикация.

Противопоказания

• Острые инфекционные заболевания (ОРВИ, ангина) — операция откладывается до полного выздоровления.
• Заболевания крови с нарушением свёртываемости (гемофилия, тромбоцитопения).
• Декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени.
• Тяжёлый сахарный диабет.
• Активный туберкулёз лёгких.
• Беременность (особенно во втором и третьем триместре) — операция проводится только по жизненным показаниям.

Виды тонзиллэктомии

По объёму удаления различают:

• Тотальная тонзиллэктомия — полное удаление нёбной миндалины вместе с капсулой. Наиболее распространённый метод.
• Частичная тонзиллэктомия (тонзиллотомия) — удаление только выступающей части миндалины. Применяется редко, в основном при гипертрофии миндалин у детей.

По технике выполнения выделяют несколько основных методов:

Классическая (скальпельная) тонзиллэктомия

Выполняется под местной или общей анестезией. Хирург с помощью скальпеля, ножниц и распатора отделяет миндалину от окружающих тканей. Кровотечение останавливается лигированием сосудов (наложением лигатур) или электрокоагуляцией. Метод считается «золотым стандартом» по соотношению цена/эффективность, но требует высокой квалификации хирурга.

Электрокоагуляционная тонзиллэктомия

Используется электрический ток высокой частоты для одновременного разрезания и коагуляции (прижигания) сосудов. Это снижает кровопотерю, но может вызывать более выраженный болевой синдром и замедленное заживление из-за термического повреждения тканей.

Лазерная тонзиллэктомия

Миндалины удаляются с помощью лазерного луча (углекислотного, гольмиевого или диодного). Лазер одновременно рассекает ткани и «запаивает» сосуды. Преимущества: меньшая кровопотеря, более точное воздействие. Недостатки: высокая стоимость оборудования, риск ожогов, ограниченная применимость при больших миндалинах.

Ультразвуковая (гармоническая) тонзиллэктомия

Используется ультразвуковой скальпель, который вибрирует с высокой частотой, разрушая ткани и одновременно коагулируя сосуды. Метод считается менее травматичным, чем электрокоагуляция, и обеспечивает быстрое заживление.

Коблация (холодноплазменная тонзиллэктомия)

Применяется биполярный радиочастотный нож, работающий в солевом растворе. Образуется низкотемпературная плазма (40–60 °C), которая «испаряет» ткани миндалины. Метод позволяет удалять миндалины с минимальным термическим повреждением окружающих тканей, что снижает боль и ускоряет восстановление. Коблация — один из современных и дорогостоящих методов.

Техника проведения операции

Операция проводится в стационаре под общей анестезией (наркозом) или, реже, под местной анестезией (у взрослых при простых случаях). Пациент находится в положении лёжа на спине с запрокинутой головой. Хирург использует роторасширитель для фиксации рта.

Этапы классической тонзиллэктомии:

1. Разрез слизистой оболочки вокруг миндалины.
2. Отделение миндалины от подлежащих тканей (капсулы) с помощью распатора.
3. Пересечение сосудистой ножки (верхнего полюса) и удаление миндалины.
4. Тщательный гемостаз (остановка кровотечения) — лигирование или коагуляция сосудов.
5. Аналогичные действия на второй миндалине (операция обычно двусторонняя).

Длительность операции — от 20 до 60 минут.

Послеоперационный период

После операции пациент находится в стационаре от 1 до 3 суток. В первые часы после пробуждения возможна тошнота, рвота (реакция на наркоз), боль в горле. Основные рекомендации:

• Диета: в первые 1–2 дня — холодные жидкости (вода, компот, мороженое), затем — мягкая, неострая, негорячая пища (каши, пюре, супы). Исключаются твёрдые, острые, кислые, горячие продукты.
• Режим: голосовой покой, ограничение физической активности, избегание кашля и чихания.
• Медикаменты: обезболивающие (парацетамол, ибупрофен), антибиотики (по показаниям), местные антисептики.
• Наблюдение: контроль за кровотечением (осмотр зева, анализ крови). Кровотечение — наиболее опасное осложнение, может возникнуть в первые 24 часа или на 5–7 сутки (при отхождении струпа).

Полное заживление раны происходит за 2–3 недели. В течение этого времени на месте удалённых миндалин образуется белый налёт (фибринозный струп), который затем отторгается. Боль в горле может сохраняться до 10–14 дней, постепенно уменьшаясь.

Осложнения

Осложнения тонзиллэктомии делятся на интраоперационные (во время операции) и послеоперационные.

Интраоперационные:

• Кровотечение (наиболее частое) — может потребовать дополнительного гемостаза или переливания крови.
• Повреждение окружающих структур (язычка, нёбных дужек, надгортанника, сонной артерии — крайне редко).
• Ларингоспазм (спазм голосовых связок) — при недостаточной анестезии.

Послеоперационные:

• Раннее кровотечение (в первые 24 часа).
• Позднее кровотечение (на 5–10 сутки) — при отхождении струпа.
• Инфекция раны (фарингит, абсцесс).
• Ожог слизистой оболочки (при использовании электро- или лазерной техники).
• Рубцовые изменения глотки (редко) — могут вызывать ощущение инородного тела.
• Изменение голоса (обычно временное, из-за отёка).
• Рецидив тонзиллита (при неполном удалении ткани миндалины — крайне редко).

Летальность при тонзиллэктомии составляет менее 1 на 10 000 операций и связана в основном с анестезиологическими осложнениями или неконтролируемым кровотечением.

Альтернативы

В некоторых случаях вместо тонзиллэктомии применяются менее инвазивные методы:

• Лазерная вапоризация — испарение ткани миндалины лазером без полного удаления.
• Радиочастотная абляция — воздействие радиочастотным током на ткань миндалины, вызывающее её уменьшение.
• Криодеструкция — замораживание ткани миндалины жидким азотом.
• Ультразвуковая дезинтеграция — разрушение ткани миндалины ультразвуком.

Эти методы применяются в основном при гипертрофии миндалин, а не при хроническом тонзиллите, и имеют меньшую эффективность в отношении инфекционного процесса.

Значение

Тонзиллэктомия остаётся одним из наиболее распространённых и эффективных методов лечения хронического тонзиллита, особенно при его осложнённых формах. Операция позволяет устранить очаг хронической инфекции, снизить риск тонзиллогенных поражений сердца, почек, суставов, а также улучшить качество жизни пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна. В последние годы наблюдается тенденция к более строгому отбору пациентов на операцию, с предпочтением консервативных методов при неосложнённом течении заболевания.

Источники

1. Клинические рекомендации «Хронический тонзиллит» (Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов России, 2021).
2. Пальчун В. Т., Магомедов М. М., Лучихин Л. А. Оториноларингология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
3. Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery. — 6th ed. — Elsevier, 2015.
4. Руководство по хирургии глотки / под ред. Ю. К. Янов, И. А. Аникин. — СПб.: СпецЛит, 2018.