Хронический тонзиллит¶

Хронический тонзиллит — это длительно текущий воспалительный процесс, локализующийся в нёбных миндалинах (гландах). Заболевание характеризуется чередованием периодов обострения (ангин) и ремиссии, при которых воспаление сохраняется в скрытой форме. Хронический тонзиллит является одним из наиболее распространённых инфекционно-аллергических заболеваний ЛОР-органов, встречается у 5–10% взрослого населения и до 15% детей.

¶Этиология и патогенез

Основной причиной развития хронического тонзиллита является инфекция. Воспаление поддерживается патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, которые колонизируют лакуны (углубления) нёбных миндалин. Наиболее часто выявляются:

бета-гемолитический стрептококк группы A (Streptococcus pyogenes) — главный возбудитель обострений;
золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus);
гемофильная палочка (Haemophilus influenzae);
пневмококк (Streptococcus pneumoniae);
анаэробы (бактероиды, фузобактерии, пептострептококки);
вирусы (аденовирусы, вирус Эпштейна — Барр, вирус простого герпеса);
грибы рода Candida (чаще при длительной антибиотикотерапии).

Патогенез включает несколько этапов:

Персистенция инфекции — микроорганизмы проникают в лакуны миндалин, где находят благоприятную среду (pH, температура, питательные вещества).
Нарушение дренажа — из-за рубцовых изменений, сужения или закупорки лакун казеозными пробками (скоплениями слущенного эпителия, лейкоцитов, бактерий) отток содержимого затрудняется.
Хроническое воспаление — в толще миндалины формируется очаг инфекции с инфильтрацией лимфоцитами, плазмоцитами, макрофагами.
Аллергизация — продукты жизнедеятельности бактерий и токсины сенсибилизируют организм, что может приводить к аутоиммунным реакциям (например, поражение суставов, почек, сердца).

¶Классификация

В клинической практике используется классификация по форме и тяжести течения.

¶По форме заболевания

Компенсированная форма — миндалины являются очагом инфекции, но при этом нет частых ангин (1–2 раза в год) и отсутствуют признаки токсико-аллергического воздействия на организм. Функция миндалин как иммунного барьера сохраняется.
Субкомпенсированная форма — ангины возникают 2–3 раза в год, ремиссии короткие, появляются начальные признаки регионарного лимфаденита (увеличение подчелюстных лимфоузлов).
Декомпенсированная форма — частые ангины (более 3 раз в год), длительные ремиссии отсутствуют, развиваются осложнения со стороны внутренних органов (ревматизм, гломерулонефрит, тонзиллогенный сепсис). Миндалины перестают выполнять защитную функцию.

¶По степени тяжести

Лёгкая степень — обострения 1–2 раза в год, симптомы интоксикации слабо выражены, местные признаки (гиперемия, отёк) умеренные.
Средняя степень — обострения 2–3 раза в год, температура тела до 38–39 °C, выраженная боль в горле, увеличение регионарных лимфоузлов.
Тяжёлая степень — обострения более 3 раз в год, высокая лихорадка, гнойные пробки, значительная интоксикация, частые осложнения.

¶Клиническая картина

Симптомы хронического тонзиллита делятся на местные и общие.

¶Местные симптомы

Боль в горле — постоянная или периодическая, усиливающаяся при глотании, часто сопровождается ощущением «комка» или инородного тела.
Неприятный запах изо рта (галитоз) — обусловлен разложением казеозных пробок в лакунах.
Гиперемия и отёк — нёбные дужки, миндалины, задняя стенка глотки могут быть покрасневшими, отёчными.
Казеозные пробки — беловато-жёлтые или серые образования в лакунах, которые могут выделяться при надавливании шпателем.
Увеличение регионарных лимфоузлов — подчелюстные, реже тонзиллярные лимфоузлы становятся болезненными, плотными, подвижными.

¶Общие симптомы

Субфебрильная температура (37,1–37,5 °C) — особенно в вечернее время.
Слабость, утомляемость, снижение работоспособности.
Головные боли, боли в мышцах и суставах.
Нарушение сна, раздражительность.
Тонзиллокардиальный синдром — боли в области сердца, сердцебиение, одышка при физической нагрузке (без объективных изменений на ЭКГ).

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра и лабораторных методов.

¶Физикальное обследование

Фарингоскопия — осмотр ротоглотки с помощью шпателя. Выявляются: гиперемия и инфильтрация нёбных дужек, разрыхлённость миндалин, наличие казеозных пробок, рубцовые сращения миндалин с дужками.
Пальпация регионарных лимфоузлов — оценивается их размер, болезненность, консистенция.

¶Лабораторные методы

Общий анализ крови — в период обострения: лейкоцитоз, нейтрофилёз, ускорение СОЭ; в ремиссии — может быть норма.
Биохимический анализ крови — определение С-реактивного белка, ревматоидного фактора, антистрептолизина-О (АСЛ-О) — маркёров стрептококковой инфекции.
Бактериологическое исследование — посев отделяемого из лакун миндалин на питательные среды с определением возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.
ПЦР-диагностика — выявление ДНК возбудителей (стрептококк, вирусы).
Иммунологическое исследование — определение уровня иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) в сыворотке крови.

¶Инструментальные методы

Рентгенография придаточных пазух носа — для исключения синусита как сопутствующей патологии.
ЭКГ — при подозрении на тонзиллогенную кардиопатию.
УЗИ почек — при подозрении на гломерулонефрит.

¶Лечение

Лечение хронического тонзиллита может быть консервативным или хирургическим. Выбор метода зависит от формы заболевания, частоты обострений, наличия осложнений.

¶Консервативное лечение

Применяется при компенсированной и субкомпенсированной формах, а также в период ремиссии.

¶Медикаментозная терапия

Антибиотики — назначаются только при обострении (ангине) с учётом чувствительности возбудителя. Препараты выбора: пенициллины (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины (цефалексин, цефуроксим), макролиды (азитромицин, кларитромицин). Курс — 7–10 дней.
Противовоспалительные и антисептические средства — местные спреи, растворы для полоскания (хлоргексидин, мирамистин, гексэтидин, фурацилин).
Иммуномодуляторы — препараты бактериальных лизатов (ИРС-19, Бронхо-мунал, Рибомунил) для стимуляции местного иммунитета.
Пробиотики — для профилактики дисбактериоза на фоне антибиотикотерапии.
Симптоматические средства — жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен), анальгетики (лидокаин в спреях).

¶Физиотерапия

Ультразвуковая терапия — на область миндалин (противовоспалительное, рассасывающее действие).
Лазеротерапия — низкоинтенсивное лазерное излучение (стимуляция регенерации, уменьшение отёка).
Магнитотерапия — улучшение микроциркуляции.
УФО (ультрафиолетовое облучение) — бактерицидное действие.
Электрофорез с лекарственными препаратами (йодистый калий, лидаза).

¶Промывание лакун миндалин

Процедура проводится врачом-оториноларингологом с помощью шприца с канюлей или аппарата «Тонзиллор». В лакуны вводится антисептический раствор (фурацилин, хлоргексидин, диоксидин), который вымывает казеозные пробки и гнойное содержимое. Курс — 5–10 процедур, 1–2 раза в год.

¶Хирургическое лечение

Показано при декомпенсированной форме, частых ангинах (более 3–4 раз в год), неэффективности консервативной терапии, развитии осложнений (паратонзиллярный абсцесс, ревматизм, гломерулонефрит).

¶Тонзиллэктомия

Полное удаление нёбных миндалин. Операция проводится под местной анестезией (у взрослых) или общим наркозом (у детей). Методы:

Классическая тонзиллэктомия — удаление миндалин скальпелем и петлёй.
Лазерная тонзиллэктомия — использование углекислотного или гольмиевого лазера (меньше кровопотеря, быстрее заживление).
Радиоволновая тонзиллэктомия — аппаратом «Сургитрон» (минимальная травматизация).
Электрокоагуляция — удаление с помощью высокочастотного тока.

¶Тонзиллотомия

Частичное удаление миндалин (иссечение верхних полюсов) — применяется редко, в основном у детей при гипертрофии миндалин.

¶Осложнения

Хронический тонзиллит может приводить к серьёзным системным осложнениям, связанным с распространением инфекции и аутоиммунными реакциями.

¶Местные осложнения

Паратонзиллярный абсцесс — гнойное воспаление в околоминдаликовой клетчатке, проявляется резкой болью, тризмом (сведение челюстей), высокой лихорадкой.
Парафарингеальный абсцесс — распространение гноя в глубокие клетчаточные пространства шеи.
Тонзиллогенный сепсис — генерализация инфекции с образованием гнойных очагов в различных органах.

¶Отдалённые осложнения

Ревматизм — поражение суставов, сердца (ревмокардит), кожи (ревматические узелки).
Гломерулонефрит — воспаление почечных клубочков, может привести к хронической почечной недостаточности.
Инфекционный эндокардит — воспаление внутренней оболочки сердца.
Тонзиллогенная кардиопатия — функциональные нарушения сердца без органических изменений.
Аутоиммунные заболевания — ревматоидный артрит, системная красная волчанка (в некоторых случаях триггером служит стрептококковая инфекция).

¶Профилактика

Профилактика хронического тонзиллита включает:

Своевременное и полное лечение острых ангин — соблюдение постельного режима, курса антибиотиков, полосканий.
Санирование полости рта — лечение кариеса, гингивита, пародонтита.
Укрепление иммунитета — закаливание, рациональное питание, витаминотерапия, отказ от курения и алкоголя.
Избегание переохлаждения — особенно области шеи и головы.
Регулярные осмотры у ЛОР-врача — при наличии предрасполагающих факторов (частые ангины, искривление носовой перегородки, аденоиды).

¶Прогноз

При компенсированной форме и адекватном лечении прогноз благоприятный. У большинства пациентов удаётся достичь длительной ремиссии. При декомпенсированной форме и отказе от хирургического лечения высок риск развития осложнений, которые могут привести к инвалидизации (хроническая почечная недостаточность, пороки сердца). Тонзиллэктомия в 90–95% случаев приводит к полному выздоровлению, однако после удаления миндалин изменяется местный иммунитет, что может повысить риск инфекций нижних дыхательных путей.

¶Источники

Пальчун В. Т., Магомедов М. М., Лучихин Л. А. Оториноларингология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
Богомильский М. Р., Чистякова В. Р. Детская оториноларингология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
Лопатин А. С. Хронический тонзиллит: клинические рекомендации. — М.: Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов, 2021.
Клинические рекомендации «Хронический тонзиллит» (утв. Минздравом РФ, 2020).
Brook I. Chronic tonsillitis: microbiology and treatment. — Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2005.

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →