Торакотомия — хирургический доступ к грудной полости¶
Торакотомия — это хирургическая операция, заключающаяся в рассечении грудной стенки с целью получения доступа к органам грудной полости (лёгким, сердцу, пищеводу, крупным сосудам, трахее и бронхам). Торакотомия относится к числу наиболее распространённых и травматичных торакальных вмешательств и является основным доступом в торакальной хирургии.
¶Виды торакотомии
По локализации разреза и объёму доступа различают несколько основных типов торакотомии:
| Вид | Характеристика |
|---|---|
| Боковая (латеральная) торакотомия | Разрез по межреберному промежутку (обычно 4–6-й) по средней подмышечной линии; наиболее распространённый доступ в торакальной хирургии |
| Передняя (переднебоковая) торакотомия | Разрез по передней аксиллярной линии к грудине; применяется при вмешательствах на сердце и передних отделах лёгкого |
| Задняя торакотомия | Разрез по паравертебральной линии; используется при патологии задних отделов лёгкого и пищевода |
| Расширенная (костопластическая) торакотомия | С рассечением рёберного хряща или самой рёберной дуги для расширения доступа |
| Мини-торакотомия | Короткий разрез (5–8 см) в межреберье; применяется в малоинвазивной хирургии |
¶Показания
Показаниями к торакотомии являются:
- злокачественные и доброкачественные опухоли лёгкого и средостения;
- травмы грудной клетки: пневмоторакс, гемоторакс, повреждения лёгкого, пищевода, крупных сосудов;
- эмпиема плевры и абсцессы лёгкого, не поддающиеся консервативному лечению;
- заболевания пищевода: дивертикулы, опухоли, рубцовые стриктуры;
- перикардиты и опухоли перикарда;
- диагностические цели — биопсия лёгкого, плевры, лимфатических узлов средостения при недостаточной информации, полученной менее инвазивными методами (бронхоскопия, чрескожная биопсия).
¶Подготовка и проведение
Перед операцией проводится комплексное обследование: рентгенография или компьютерная томография органов грудной клетки, спирометрия для оценки функции внешнего дыхания, электрокардиография, лабораторные анализы. При наличии сопутствующей патологии требуется коррекция состояния пациента.
Операция выполняется под общей эндотрахеальной анестезией с применением однолёгочной вентиляции — это позволяет «отключить» лёгкое на стороне вмешательства и обеспечить хирургу оптимальные условия. Для создания однолёгочной вентиляции используются специальные двухпросветные эндотрахеальные трубки или бронхиальные блокаторы.
Пациент укладывается на здоровый бок. Хирург рассекает кожу, подкожную клетчатку и мышцы, затем проникает в грудную полость через межреберный промежуток. Для разведения рёбер используют механические ранорасширители (ранорасширители Финохетто и аналогичные конструкции). После завершения основного этапа устанавливаются дренажи в плевральную полость для оттока воздуха и жидкости, и послойно ушивается рана.
¶Осложнения
Как и любое обширное вмешательство, торакотомия сопряжена с риском осложнений:
- кровотечение во время или после операции;
- повреждение нервов (в частности, межрёберных и диафрагмального);
- инфекционные осложнения: эмпиема плевры, пневмония;
- длительная утечка воздуха из лёгочной ткани (бронхиальная свищ);
- аритмии;
- послеоперационная дыхательная недостаточность;
- тромбоэмболические осложнения.
Летальность при экстренных торакотомиях (например, при травме) существенно выше, чем при плановых вмешательствах.
¶Торакотомия в России
В отечественной торакальной хирургии важную роль сыграли работы Н. Н. Бурденко, А. Н. Бакулева, А. А. Вишневского, М. Н. Ахрумова, А. Г. Пугачёва и других хирургов, разработавших основы современных торакальных доступов. В настоящее время в ведущих клиниках России торакотомия выполняется с применением видеоассистированных технологий — так называемая VATS-хирургия (видеоассистированная торакоскопическая хирургия), при которой основной доступ осуществляется через небольшие проколы с использованием видеокамеры. Однако открытая торакотомия сохраняет своё значение при обширных опухолях, сложной травме и ситуациях, требующих широкого доступа.
¶Отличие от других доступов
Торакотомия отличается от стернотомии (рассечения грудины), которая обеспечивает доступ к сердцу и передним отделам средостения, и от лапаротомии (рассечения брюшной стенки). В ряде случаев при комбинированной патологии выполняется тораколапаротомия — одновременный доступ через грудную и брюшную полости, что необходимо, например, при опухолях пищевода и кардии желудка.