Видеоассистированная торакоскопическая хирургия¶

Видеоассистированная торакоскопическая хирургия (ВАТС, англ. Video-Assisted Thoracoscopic Surgery, VATS) — это малоинвазивный метод хирургического лечения заболеваний органов грудной полости, при котором оперативное вмешательство выполняется через небольшие проколы грудной стенки с использованием эндоскопической видеокамеры и специальных инструментов. В отличие от традиционной торакотомии (широкого разреза грудной клетки), ВАТС позволяет проводить операции без разведения ребер, что значительно снижает травматичность, уменьшает кровопотерю, сокращает сроки госпитализации и ускоряет послеоперационное восстановление.

¶История

Развитие видеоассистированной торакоскопии началось в конце XX века, когда совершенствование эндоскопической техники позволило перейти от диагностических процедур к полноценным оперативным вмешательствам. Первые торакоскопические операции (плевральные биопсии, симпатэктомии) были выполнены в 1990-х годах. В 1992 году американский хирург Роберт Маккенна (Robert McKenna) впервые описал методику ВАТС-лобэктомии (удаления доли лёгкого). Внедрение метода в клиническую практику происходило постепенно: к началу 2000-х годов ВАТС стала стандартом для ряда операций на лёгких, плевре и средостении. В России первые серийные ВАТС-вмешательства начали проводить в начале 2000-х годов в ведущих торакальных отделениях (например, в НИИ фтизиопульмонологии в Москве, в Санкт-Петербургском НИИ фтизиопульмонологии). К 2020-м годам ВАТС заняла доминирующее положение при хирургии ранних стадий рака лёгкого, доброкачественных опухолей, спонтанного пневмоторакса, эмфиземы и некоторых заболеваний пищевода.

¶Классификация и виды

По объёму и цели вмешательства ВАТС подразделяется на:

• Диагностическая ВАТС — биопсия плевры, лёгкого, лимфатических узлов средостения, осмотр плевральной полости при неясном диагнозе (например, при экссудативном плеврите, подозрении на туберкулёз или опухолевое поражение).
• Лечебная ВАТС — удаление патологических образований, резекция лёгкого, плеврэктомия, симпатэктомия, коррекция диафрагмы, операции на пищеводе и средостении.

По количеству используемых портов (доступов) различают:

• Трёхпортовая ВАТС — классический вариант с тремя проколами (один для видеокамеры, два для инструментов).
• Двухпортовая ВАТС — уменьшенное число доступов, применяется при небольших вмешательствах (например, при спонтанном пневмотораксе).
• Однопортовая ВАТС (uniportal VATS) — все манипуляции выполняются через один разрез (обычно длиной 3–5 см), что минимизирует травму межрёберных нервов. Впервые описана в 2004 году итальянским хирургом Гаэтано Рикко (Gaetano Rocco). В России однопортовая ВАТС активно внедряется с 2010-х годов.

По типу анестезии выделяют:

• ВАТС под общей анестезией с однолёгочной вентиляцией (коллапс оперируемого лёгкого) — стандарт для большинства вмешательств.
• ВАТС под местной анестезией (с сохранением спонтанного дыхания) — используется при диагностических биопсиях, дренировании плевральной полости, симпатэктомии у пациентов с высоким риском общей анестезии.

¶Показания и противопоказания

¶Показания

• Рак лёгкого (I–II стадии, а также III стадия в комбинации с неоадъювантной терапией) — лобэктомия, билобэктомия, сегментэктомия.
• Доброкачественные опухоли лёгкого и средостения (гамартома, аденома, невринома, тимома).
• Спонтанный пневмоторакс (рецидивирующий или неразрешающийся) — буллэктомия, плеврэктомия.
• Эмфизема лёгких (буллэктомия при гигантских буллах).
• Экссудативный плеврит (биопсия плевры, плеврэктомия).
• Туберкулёз (кавернэктомия, резекция лёгкого при лекарственно-устойчивых формах).
• Заболевания пищевода (ахалазия кардии, дивертикулы, доброкачественные опухоли) — миотомия, дивертикулэктомия.
• Гипергидроз (симпатэктомия при ладонном, подмышечном, лицевом гипергидрозе).
• Травма грудной клетки (диагностика и остановка кровотечения, удаление гемоторакса).

¶Противопоказания

• Абсолютные: нестабильная гемодинамика (шок, массивное кровотечение), невозможность однолёгочной вентиляции (выраженные сращения, фиброторакс), тяжёлая дыхательная недостаточность, коагулопатия, не поддающаяся коррекции.
• Относительные: ожирение III–IV степени, выраженные плевральные сращения (наличие шварт), большие опухоли (более 5–7 см), инвазия в грудную стенку, центральное расположение опухоли (близость к главным бронхам и сосудам), предшествующая торакотомия или лучевая терапия на грудную клетку.

¶Ход операции

Операция выполняется в условиях операционной под общей анестезией с раздельной интубацией бронхов (двухпросветная трубка) для обеспечения коллапса оперируемого лёгкого. Пациент укладывается на здоровый бок с валиком под грудную клетку. Хирург делает 1–3 разреза кожи длиной 1–2 см (для однопортовой ВАТС — один разрез 3–5 см). Через троакары вводится видеокамера (диаметр 5–10 мм) и инструменты (ножницы, зажимы, коагулятор, сшивающие аппараты). Плевральная полость осматривается, при необходимости выполняется биопсия или резекция. Для удаления доли лёгкого (лобэктомия) последовательно выделяются и пересекаются лёгочная артерия, вена и бронх с помощью эндоскопических сшивающих аппаратов (степлеров). После завершения основного этапа устанавливается плевральный дренаж, лёгкое расправляется, разрезы ушиваются. Длительность операции варьирует от 30 минут (симпатэктомия) до 2–3 часов (сложная лобэктомия).

¶Преимущества и недостатки

¶Преимущества

• Малотравматичность: отсутствие широкого разреза, сохранение целостности межрёберных мышц и нервов.
• Меньшее кровопотерение: средняя кровопотеря при ВАТС-лобэктомии составляет 50–150 мл (против 200–500 мл при торакотомии).
• Снижение болевого синдрома: пациенты требуют меньших доз анальгетиков.
• Короткая госпитализация: при неосложнённых вмешательствах — 2–5 дней (против 7–14 дней после торакотомии).
• Быстрое восстановление: возвращение к обычной активности через 2–4 недели (против 6–12 недель).
• Лучший косметический результат: небольшие рубцы.
• Снижение риска инфекционных осложнений и послеоперационной пневмонии.

¶Недостатки

• Техническая сложность: требует высокой квалификации хирурга и опыта работы с эндоскопическими инструментами.
• Ограниченный обзор и тактильный контроль: отсутствие прямого контакта с тканями может затруднить оценку плотности опухоли или сращений.
• Необходимость дорогостоящего оборудования: видеокамера, монитор, эндоскопические степлеры, коагуляторы.
• Противопоказания при выраженных сращениях или больших опухолях, когда конверсия (переход на торакотомию) может потребоваться в 5–10 % случаев.
• Риск повреждения межрёберных нервов при установке троакаров (особенно при трёхпортовой методике).

¶Применение в России

В России ВАТС активно внедряется с 2000-х годов. В 2020–2023 годах, по данным Министерства здравоохранения РФ, доля ВАТС-вмешательств при раке лёгкого I стадии достигла 60–70 % в крупных федеральных центрах (например, в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина, НМИЦ хирургии им. А. В. Вишневского, НИИ фтизиопульмонологии). В региональных больницах этот показатель ниже (30–50 %). В 2021 году в России впервые выполнена ВАТС-лобэктомия с использованием роботической системы da Vinci (робот-ассистированная торакоскопия). ВАТС применяется также при туберкулёзе (кавернэктомия, резекция лёгкого) и при лечении спонтанного пневмоторакса (в 90 % случаев). В 2023 году в клинические рекомендации по лечению рака лёгкого внесено положение о приоритетном использовании ВАТС при ранних стадиях.

¶Интересные факты

• Первая в мире торакоскопия была выполнена в 1910 году шведским врачом Хансом Кристианом Якобеусом (Hans Christian Jacobaeus) для диагностики плевральных заболеваний, но из-за отсутствия видеокамеры она была «слепой» — врач смотрел в окуляр.
• ВАТС позволяет проводить операции на лёгком без его разрезания — через маленькие проколы, при этом удалённый орган извлекается в специальном контейнере (эндобэге).
• В 2014 году в США была выполнена ВАТС-лобэктомия у 102-летней пациентки — операция прошла успешно, пациентка выписана на 4-й день.
• В России однопортовая ВАТС впервые применена в 2012 году в Санкт-Петербургском НИИ фтизиопульмонологии.

¶Источники

• McKenna R. J. Jr. et al. Video-assisted thoracoscopic lobectomy: technique and results // The Annals of Thoracic Surgery. — 1992. — Vol. 54, № 5. — P. 834–838.
• Rocco G. et al. Uniportal video-assisted thoracoscopic surgery: a new approach // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. — 2004. — Vol. 26, № 6. — P. 1186–1188.
• Клинические рекомендации «Рак лёгкого» (утв. Минздравом РФ, 2023).
• Отчёт о деятельности торакальных отделений НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина за 2021–2023 гг.
• Пучков К. В., Родин А. В. Видеоассистированная торакоскопическая хирургия: учебное пособие. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 256 с.
• Сайт Национальной ассоциации торакальных хирургов России (раздел «Методики ВАТС»).