Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)¶

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое рецидивирующее заболевание пищевода, возникающее вследствие регулярного заброса (рефлюкса) содержимого желудка в пищевод. Относится к группе кислотозависимых заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта. Основной механизм развития связан с недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера — мышечного кольца, разделяющего пищевод и желудок, — а также с нарушением клиренса пищевода и снижением защитных свойств его слизистой оболочки.

В международной медицинской практике используется аббревиатура GERD, в русскоязычной литературе закрепилось сокращение ГЭРБ. Заболевание широко распространено: по данным эпидемиологических исследований, симптомы рефлюкса регулярно испытывают от 10 до 20 % взрослого населения развитых стран. В России, по разным оценкам, признаки ГЭРБ выявляются у 15–25 % взрослых.

¶Причины и механизмы развития

Ключевое звено патогенеза — ослабление антирефлюксного барьера. Нижний пищеводный сфинктер в норме сокращён и пропускает пищу только в момент глотания. При ГЭРБ он периодически расслабляется спонтанно, вне глотка, что и приводит к забросу кислого желудочного содержимого.

Факторы, способствующие развитию заболевания:

грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — наиболее значимый анатомический фактор;
ожирение и повышение внутрибрюшного давления;
беременность;
курение и употребление алкоголя;
приём ряда лекарств (нитраты, антагонисты кальция, спазмолитики, некоторые гормональные препараты);
особенности питания: обильная, жирная, острая пища, кофе, газированные напитки, еда перед сном;
стресс и нарушения вегетативной регуляции.

Дополнительное значение имеют замедленное опорожнение желудка, повышение внутрижелудочного давления и снижение тонуса пищевода.

¶Симптомы

Проявления ГЭРБ делят на пищеводные и внепищеводные.

Пищеводные симптомы:

изжога — жжение за грудиной, усиливающееся после еды, при наклоне и в положении лёжа; главный признак болезни;
отрыжка кислым или воздухом;
регургитация — заброс содержимого желудка в глотку;
дисфагия — ощущение затруднённого прохождения пищи;
одинофагия — боль при глотании;
боль за грудиной, иногда напоминающая стенокардию.

Внепищеводные симптомы:

хронический кашель, особенно ночной;
осиплость голоса, першение в горле;
приступы удушья, бронхоспазм;
кариес и повреждение эмали зубов;
боль в области сердца без признаков ишемии.

Выраженность симптомов не всегда соответствует степени поражения пищевода: у части пациентов с тяжёлым эзофагитом жалобы минимальны.

¶Классификация и формы

Различают две основные формы:

неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) — симптомы есть, но при эндоскопии дефектов слизистой не выявляется; встречается у большинства пациентов;
эрозивный эзофагит — обнаруживаются эрозии и язвы слизистой; тяжесть оценивают по Лос-Анджелесской классификации (степени A, B, C, D).

Отдельно выделяют пищевод Барретта — метаплазию эпителия пищевода, относящуюся к предраковым состояниям и требующую наблюдения.

По течению различают острую и хроническую формы, по наличию осложнений — неосложнённую и осложнённую (стриктуры, кровотечения, язвы).

¶Диагностика

Основные методы:

эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — оценка состояния слизистой, выявление эрозий, язв, стриктур, пищевода Барретта;
суточная pH-метрия пищевода — регистрация эпизодов рефлюкса и их связи с жалобами;
импеданс-pH-метрия — уточнение состава рефлюкса (кислый, щелочной);
манометрия пищевода — оценка работы сфинктера и моторики;
рентгеноскопия с барием — при подозрении на грыжу или нарушение проходимости.

Дифференциальную диагностику проводят с ишемической болезнью сердца, язвенной болезнью, функциональной диспепсией, заболеваниями лёгких.

¶Лечение

Терапия включает немедикаментозные меры, лекарства и, при необходимости, хирургическое вмешательство.

Изменение образа жизни:

снижение массы тела при избыточной;
отказ от курения и алкоголя;
дробное питание, последний приём пищи за 3–4 часа до сна;
ограничение жирной, острой пищи, кофе, газированных напитков;
приподнятое положение изголовья кровати;
исключение нагрузок, повышающих внутрибрюшное давление.

Медикаментозное лечение:

ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, эзомепразол и др.) — основа терапии, подавляют секрецию соляной кислоты;
блокаторы H2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин) — при лёгких формах;
антациды и альгинаты — для быстрого облегчения симптомов;
прокинетики — при нарушениях моторики.

Курс лечения обычно длительный, при эрозивных формах применяется поддерживающая терапия в минимальной эффективной дозе.

Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативной терапии, крупных грыжах, осложнениях. Применяются лапароскопические фундопликации (по Ниссену и модификации), эндоскопические методики.

¶Профилактика и прогноз

Профилактика включает нормализацию массы тела, рациональное питание, отказ от вредных привычек, своевременное лечение заболеваний желудка и грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

При адекватной терапии прогноз благоприятный: симптомы удаётся контролировать у большинства пациентов. Однако ГЭРБ склонна к рецидивирующему течению и требует длительного наблюдения. Осложнения — стриктуры, кровотечения, пищевод Барретта — повышают риск развития аденокарциномы пищевода, что делает регулярное эндоскопическое наблюдение обязательным для пациентов из групп риска.

Источники: клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ГЭРБ; материалы Всемирной организации здравоохранения; руководства по внутренним болезням; публикации в рецензируемых медицинских журналах.