Трикуспидальная регургитация сердца¶
Трикуспидальная регургитация — это патологический обратный ток крови из правого желудочка в правое предсердие через трикуспидальный (трёхстворчатый) клапан в период систолы желудочка, обусловленный недостаточностью смыкания его створок. Является одним из наиболее распространённых клапанных пороков сердца и в подавляющем большинстве случаев носит вторичный характер, развиваясь на фоне заболеваний, приводящих к повышению давления в правых отделах сердца или к расширению правого желудочка.
¶Анатомия и механизм
Трикуспидальный клапан расположен между правым предсердием и правым желудочком и состоит из трёх створок — передней, задней и перегородочной, удерживаемых хордами и сосочковыми мышцами. В норме во время систолы правого желудочка створки плотно смыкаются, препятствуя забросу крови в предсердие. При регургитации часть крови возвращается в правое предсердие, что увеличивает объём крови в нём и повышает нагрузку на него и на правый желудочек.
Выделяют функциональную и органическую трикуспидальную регургитацию. Функциональная форма обусловлена расширением правого желудочка и кольца клапана без первичного поражения створок — например, при лёгочной гипертензии, дилатационной кардиомиопатии или тяжёлой сердечной недостаточности. Органическая форма связана с непосредственным повреждением створок — при ревматизме, инфекционном эндокардите, карциноидном синдроме, пролапсе, травмах или врождённых аномалиях.
¶Причины
Основные причины трикуспидальной регургитации включают:
- Лёгочную гипертензию — повышение давления в лёгочной артерии, приводящее к перегрузке правого желудочка.
- Заболевания лёгких — хроническую обструктивную болезнь лёгких, тяжёлую бронхиальную астму, которые вызывают повышение давления в малом круге кровообращения.
- Пороки левых отделов сердца — митральный стеноз, тяжёлая митральная регургитация, аортальные пороки, способные вторично повышать давление в правых камерах.
- Инфекционный эндокардит — особенно у лиц, употребляющих внутривенные наркотики, с поражением правостороннего клапанного аппарата.
- Ревматическую лихорадку — с формированием ревматического порока с вовлечением трикуспидального клапана (чаще в сочетании с поражением митрального и аортального клапанов).
- Карциноидный синдром — опухоль, секретирующая серотонин, вызывает фиброз створок, преимущественно трикуспидального и пульмонального клапанов.
- Травмы сердца — разрыв хорд или сосочковых мышц при закрытой травме грудной клетки.
- Врождённые пороки — аномалия Эбштейна (опущение створок трикуспидального клапана в полость правого желудочка), атриовентрикулярные дефекты перегородки.
¶Классификация и степени
По тяжести обратного тока крови различают три основные степени трикуспидальной регургитации, определяемые преимущественно при эхокардиографии:
| Степень | Характеристика |
|---|---|
| I (незначительная) | Регургитационный поток не определяется или имеет малую площадь, клинически незначим |
| II (умеренная) | Обратный поток ограничен зоной у клапана, объём регургитации умеренный |
| III (выраженная) | Широкий регургитационный поток, значительный объём крови возвращается в предсердие |
Выделяют также первичную форму (с первичным поражением створок) и вторичную (функциональную, обусловленную ремоделированием правого желудочка).
¶Клинические проявления
При незначительной регургитации симптомы, как правило, отсутствуют, и состояние выявляется случайно при ультразвуковом исследовании сердца. По мере нарастания объёма обратного тока появляются признаки венозного застоя в большом круге кровообращения: отёки голеней, тяжесть и боль в правом подреберье (обусловленные увеличением печени), набухание шейных вен, асцит. Возможны одышка при физической нагрузке, слабость, снижение переносимости нагрузок.
При аускультации в области мечевидного отростка грудины выслушивается систолический шум, усиливающийся на вдохе (симптом Карвальо — характерен для функциональной регургитации при дилатации правого желудочка).
¶Диагностика
Основным методом диагностики является двухмерная и допплеровская эхокардиография, позволяющая визуализировать створки клапана, оценить размеры правых отделов сердца и количественно определить объём регургитации по скорости и площади обратного потока. Дополнительно применяются электрокардиография (признаки гипертрофии правого желудочка), рентгенография органов грудной клетки (расширение тени правого предсердия и правого желудочка), а при необходимости — катетеризация правых отделов сердца.
¶Лечение
При незначительной регургитации лечение, как правило, не требуется, показано наблюдение. Основная терапия направлена на устранение причины: контроль лёгочной гипертензии, лечение основного заболевания лёгких или пороков левых отделов сердца. Медикаментозная терапия включает диуретики (для уменьшения объёма циркулирующей крови и симптомов застоя), ингибиторы АПФ, антиаритмические средства при сопутствующих нарушениях ритма.
Показаниями к хирургическому вмешательству служат выраженная регургитация с симптомами правожелудочковой недостаточности, не поддающиеся консервативной терапии, а также сочетание трикуспидальной регургитации с пороками левых отделов сердца, требующими операции. Основные вмешательства — пластика клапана (редукция кольца с помощью ленты или кольца) и протезирование трикуспидального клапана механическим или биологическим протезом. Изолированная операция на трикуспидальном клапане выполняется значительно реже, чем на митральном или аортальном.
¶Прогноз
Прогноз определяется основным заболеванием и степенью регургитации. Незначительная регургитация без сопутствующей патологии имеет благоприятное течение и не влияет на продолжительность жизни. Выраженная регургитация при отсутствии лечения приводит к прогрессирующей правожелудочковой недостаточности с развитием асцита, гепатомегалии и peripheral edema. Ранняя коррекция сопутствующих пороков и контроль лёгочной гипертензии существенно улучшают отдалённые результаты.
¶Исторические сведения
Трикуспидальная регургитация впервые была подробно описана в клинической литературе в XIX веке, однако длительное время считалась редким и преимущественно летальным состоянием. Первая успешная операция протезирования трикуспидального клапана была выполнена в 1964 году. С внедрением допплеровской эхокардиографии в 1980-е годы стало очевидно, что лёгкие формы регургитации встречаются значительно чаще, чем предполагалось ранее, и в целом у 70–80 % здоровых людей при тщательном обследовании выявляется минимальная трикуспидальная регургитация, не имеющая клинического значения.