Трофобластические опухоли

Трофобластические опухоли — это группа редких новообразований, возникающих из клеток трофобласта (наружного слоя клеток зародыша, участвующего в формировании плаценты). Они характеризуются способностью к инвазивному росту и метастазированию, а также высокой чувствительностью к химиотерапии. Классификация включает как доброкачественные, так и злокачественные формы, объединённые общим происхождением и связью с беременностью.

Классификация

По гистологическому строению и клиническому поведению выделяют следующие основные типы трофобластических опухолей:

Пузырный занос

Пузырный занос (гидатидиформная моля) — это доброкачественное новообразование, при котором ворсины хориона превращаются в пузырьки, заполненные жидкостью, а нормальная эмбриональная ткань отсутствует. Различают полный пузырный занос (диплоидный набор хромосом, все ворсины изменены) и частичный (триплоидный набор, изменения затрагивают лишь часть ворсин). Частота встречаемости в России составляет около 1 на 1000–1500 беременностей. Заболевание проявляется кровотечением, несоответствием размеров матки сроку беременности и высоким уровнем хорионического гонадотропина человека (ХГЧ).

Инвазивный пузырный занос

Инвазивный пузырный занос (деструирующий пузырный занос) — злокачественная форма, при которой ворсины хориона прорастают в миометрий (мышечный слой матки), но не выходят за его пределы. Может метастазировать в лёгкие и влагалище. Характеризуется высоким уровнем ХГЧ и кровотечением.

Хорионкарцинома

Хорионкарцинома (хорионэпителиома) — злокачественная опухоль, состоящая из клеток цитотрофобласта и синцитиотрофобласта. В отличие от пузырного заноса, в ней отсутствуют ворсины хориона. Опухоль быстро инвазирует в миометрий и сосуды, давая ранние гематогенные метастазы в лёгкие, печень, головной мозг и влагалище. Чаще всего развивается после пузырного заноса (около 50% случаев), реже — после аборта или нормальных родов. В России хорионкарцинома встречается с частотой 1 на 40 000–50 000 беременностей.

Трофобластическая опухоль плацентарной площадки

Трофобластическая опухоль плацентарной площадки (ППТО) — редкая злокачественная опухоль, происходящая из промежуточного трофобласта. Она растёт медленно, но может инвазировать в миометрий и давать метастазы. Отличается низкой секрецией ХГЧ, что затрудняет диагностику.

Эпителиоидная трофобластическая опухоль

Эпителиоидная трофобластическая опухоль (ЭТО) — крайне редкая злокачественная опухоль, напоминающая карциному. Она возникает из клеток хориального типа и может развиваться в матке, шейке матки или даже в лёгких. Характеризуется низкой экспрессией ХГЧ.

Этиология и патогенез

Трофобластические опухоли возникают вследствие аномалий оплодотворения и генетических нарушений. При полном пузырном заносе происходит оплодотворение пустой яйцеклетки (без материнского генетического материала) одним или двумя сперматозоидами, что приводит к диплоидному набору хромосом отцовского происхождения. При частичном пузырном заносе оплодотворяется нормальная яйцеклетка двумя сперматозоидами, образуя триплоидный набор. Хорионкарцинома возникает в результате малигнизации клеток трофобласта, часто на фоне персистенции пузырного заноса.

Факторы риска включают:

• возраст матери (старше 35 лет или младше 20 лет);
• предшествующий пузырный занос в анамнезе;
• аборты и выкидыши;
• курение;
• дефицит витамина А и каротина.

Клиническая картина

Симптомы зависят от типа опухоли и стадии заболевания. Основные проявления:

• Кровотечение из половых путей (наиболее частый симптом), возникающее после задержки менструации или на фоне беременности.
• Увеличение размеров матки, не соответствующее сроку беременности.
• Токсикоз (тошнота, рвота) и артериальная гипертензия.
• Боли внизу живота.
• Симптомы метастазов: кашель, кровохарканье (лёгкие), головная боль, судороги (головной мозг), желтуха (печень).

При хорионкарциноме и инвазивном пузырном заносе уровень ХГЧ в крови и моче резко повышен, что используется для диагностики и мониторинга лечения.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании комплекса методов:

1. Определение уровня ХГЧ — основной скрининговый тест. При трофобластических опухолях уровень ХГЧ значительно превышает нормальные показатели для беременности.
2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) — позволяет выявить характерные изменения в матке: пузырьки при пузырном заносе, инвазивный рост при хорионкарциноме.
3. Гистологическое исследование — проводится после выскабливания полости матки или биопсии. Определяет тип опухоли.
4. Магнитно-резонансная томография (МРТ) — уточняет степень инвазии в миометрий и наличие метастазов.
5. Компьютерная томография (КТ) — используется для выявления отдалённых метастазов (лёгкие, печень, головной мозг).
6. Рентгенография грудной клетки — обязательна для оценки метастазов в лёгкие.

Лечение

Лечение трофобластических опухолей зависит от стадии, гистологического типа и риска рецидива.

Хирургическое лечение

• Выскабливание полости матки — основной метод при пузырном заносе. Проводится для удаления опухолевой ткани.
• Гистерэктомия (удаление матки) — показана при инвазивном пузырном заносе, хорионкарциноме и других злокачественных формах, особенно у пациенток, не планирующих беременность.

Химиотерапия

Трофобластические опухоли относятся к числу наиболее чувствительных к химиотерапии злокачественных новообразований. Используются схемы на основе метотрексата, дактиномицина, этопозида, циклофосфамида и винкристина. При низком риске рецидива применяется монотерапия метотрексатом, при высоком — комбинированная полихимиотерапия.

Лучевая терапия

Применяется редко, в основном для лечения метастазов в головной мозг или при резистентности к химиотерапии.

Наблюдение

После лечения проводится контроль уровня ХГЧ еженедельно до нормализации, затем ежемесячно в течение года. Беременность рекомендуется не ранее чем через 12 месяцев после завершения терапии.

Прогноз

Прогноз при трофобластических опухолях в целом благоприятный. При пузырном заносе излечение наступает в 100% случаев. При хорионкарциноме и инвазивном пузырном заносе пятилетняя выживаемость достигает 90–95% при своевременной диагностике и адекватной терапии. Прогноз ухудшается при наличии метастазов в головной мозг, печень и при позднем начале лечения.

Профилактика

Специфической профилактики не существует. Рекомендуется:

• ранняя постановка на учёт по беременности;
• регулярное УЗИ и определение уровня ХГЧ;
• при выявлении пузырного заноса — обязательное гистологическое исследование и наблюдение онколога.

Интересные факты

• Трофобластические опухоли — единственные злокачественные новообразования, происходящие из тканей плода, а не матери.
• В России и странах СНГ заболеваемость трофобластическими опухолями несколько выше, чем в Европе и США, что связывают с особенностями репродуктивного поведения и питания.
• Хорионкарцинома может развиваться даже через несколько лет после последней беременности.

Источники

1. Клинические рекомендации «Трофобластические опухоли» (Министерство здравоохранения РФ, 2020).
2. Онкология: национальное руководство / под ред. В.И. Чиссова, М.И. Давыдова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Гинекология: учебник / под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
4. FIGO Cancer Report 2018: Gestational Trophoblastic Neoplasia.
5. World Health Organization Classification of Tumours of Female Reproductive Organs, 5th ed., 2020.