Тромбофилия: причины, виды, диагностика¶

Тромбофилия — это состояние организма, характеризующееся повышенной склонностью к образованию тромбов (тромбозам) в сосудах, обусловленное нарушением системы гемостаза. Термин происходит от латинских слов «thrombus» (сгусток) и «philia» (склонность). Тромбофилия не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой предрасположенность, которая реализуется при наличии дополнительных факторов риска: застоя крови, повреждения сосудистой стенки, хирургических вмешательств, беременности, приёма гормональных препаратов.

¶Классификация

Тромбофилии подразделяют на несколько групп в зависимости от происхождения.

¶Врождённая (наследственная) тромбофилия

Связана с генетическими мутациями, приводящими к дефициту естественных антикоагулянтов или избыточной активности прокоагулянтов. Основные формы:

• Мутация фактора V Лейден — наиболее распространённая наследственная тромбофилия в России и Европе. Мутация делает фактор V устойчивым к действию активированного протеина C (APC-резистентность), что усиливает свёртывание крови. Гетерозиготная форма встречается примерно у 5 % европейского населения, гомозиготная — значительно реже, но сопровождается более высоким риском тромбозов.
• Мутация протромбина G20210A — приводит к повышению уровня протромбина в плазме. Распространённость гетерозиготной формы — около 2–3 % в европейских популяциях.
• Дефицит протеина C — наследственная нехватка естественного антикоагулянта, участвующего в инактивации факторов Va и VIIIa.
• Дефицит протеина S — кофактора протеина C.
• Дефицит антитромбина III — наиболее редкая и тяжёлая форма наследственной тромбофилии; антитромбин III ингибирует тромбин и ряд других факторов свёртывания.
• Дефицит плазминогена — нарушение фибринолиза (растворения сгустков).

¶Приобретённая тромбофилия

Развивается на фоне заболеваний и состояний, изменяющих гемостаз:

• Антифосфолипидный синдром (АФС) — аутоиммунное состояние, при котором организм вырабатывает антитела к фосфолипидам клеточных мембран; сопровождается артериальными и венозными тромбозами, повторными выкидышами.
• Нефротический синдром — потеря с мочой антитромбина III и других антикоагулянтов.
• Злокачественные опухоли — паранеопластическая тромбофилия, обусловленная выделением опухолями прокоагулянтов.
• Полицитемия — избыточное образование эритроцитов, увеличивающее вязкость крови.
• Длительный приём гормональных контрацептивов и заместительной гормональной терапии — эстрогены повышают синтез факторов свёртывания.
• Беременность и послеродовой период — физиологическая гиперкоагуляция, направленная на предотвращение кровотечений при родах.
• Антифосфолипидные антитела при системных заболеваниях (системная красная волчанка и др.).

¶Механизмы развития

Согласно триаде Вирхова, тромбоз возникает при сочетании трёх факторов: повреждения эндотелия, замедления кровотока и гиперкоагуляции. Тромбофилия реализует преимущественно третий компонент, хотя при некоторых формах (например, антифосфолипидном синдроме) поражается и сосудистая стенка. В результате дисбаланса между про- и антикоагулянтными системами сгустки формируются легче и не разрушаются своевременно.

¶Клинические проявления

Сама по себе тромбофилия симптомов не имеет; её проявлением становится тромбоз. Наиболее характерны:

• Венозные тромбозы — тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ), тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА), тромбозы вен печени (болезнь Бадда — Киари), мезентериальных и церебральных вен. Венозные тромбозы — основное клиническое проявление наследственных тромбофилий.
• Артериальные тромбозы — чаще при антифосфолипидном синдроме, полицитемии, злокачественных опухолях: инсульты, инфаркты, ишемия конечностей.
• Акушерские осложнения — при тромбофилии беременность может осложняться повторными самопроизвольными выкидышами, преэклампсией, задержкой внутриутробного развития плода, отслойкой плаценты.

Возраст дебюта тромбоза при врождённой тромбофилии часто молодой — до 40–50 лет, что косвенно указывает на генетическую природу.

¶Диагностика

Диагноз выставляется при подтверждённом тромбозе и/или при выявлении факторов риска у пациентов из группы высокого риска (например, при планировании беременности или гормональной терапии).

Основные методы:

1. Генетический анализ — определение мутаций фактора V Лейден, протромбина G20210A, генов протеинов C и S, антитромбина III. Проводится однократно в жизни, так как генотип не меняется.
2. Анализ крови на антикоагулянты — измерение уровня и активности протеина C, протеина S, антитромбина III. Исследование выполняется на фоне отсутствия приёма антикоагулянтов, иначе результаты искажаются.
3. АПС-панель — выявление волчаночного антикоагулянта, антикардиолипиновых и анти-β2-гликопротеиновых антител для диагностики антифосфолипидного синдрома. Диагноз требует подтверждения дважды с интервалом не менее 12 недель.
4. Общие анализы — коагулограмма, D-димер, гематокрит (для исключения полицитемии).

¶Лечение и профилактика

При подтверждённой тромбофилии тактика зависит от конкретной формы и клинической ситуации.

• Антикоагулянтная терапия — при состоявшемся тромбозе назначаются прямые антикоагулянты (гепарин, фондапаринукс) с последующим переходом на пероральные антикоагулянты. В России широкое применение получил ривароксабан; варфарин остаётся стандартом при антифосфолипидном синдроме.
• Профилактика в высоких рисках — антикоагулянты назначаются при хирургических вмешательствах, длительной иммобилизации, беременности у женщин с подтверждённой тромбофилией.
• Профилактика рецидивов — длительная антикоагулянтная терапия после первого эпизода тромбоза у пациентов с тяжёлыми формами (гомозиготная мутация фактора V Лейден, дефицит антитромбина III, рецидивирующие тромбозы).
• Немедикаментозные меры — отказ от курения, контроль веса, достаточная физическая активность, избегание длительной иммобилизации, достаточное употребление жидкости, компрессионный трикотаж при венозной недостаточности.
• Избегание провоцирующих факторов — осторожность при назначении эстрогенсодержащих препаратов, оценка риска при планировании беременности.

¶Прогноз

При отсутствии провоцирующих факторов многие носители генетических мутаций тромбофилии не переносят тромбозов в течение жизни. Реализация риска зависит от комбинации мутаций, наличия приобретённых факторов и образа жизни. Современная диагностика и профилактическая антикоагулянтная терапия существенно снижают частоту тромботических осложнений.

Источники:

• Клинические рекомендации Минздрава России «Тромбоэмболия лёгочной артерии»
• Национальные рекомендации по диагностике и лечению венозных тромбоэмболий (Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов)
• Справочник по гематологии (под ред. акад. РАМН)
• Материалы Всемирной организации здравоохранения по гемостазу