Тромбофилия: причины, виды и диагностика¶

Тромбофилия — это патологическое состояние, характеризующееся повышенной склонностью организма к образованию тромбов (внутрисосудистых сгустков крови) в кровеносных сосудах. Является не самостоятельным заболеванием, а группой гетерогенных нарушений системы гемостаза, при которых возникает предрасположенность к тромбозам. Термин происходит от греческих слов «тромбос» (сгусток) и «филия» (склонность). Тромбофилия может быть врождённой (наследственной) или приобретённой и служит фактором риска развития таких опасных состояний, как тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии, инфаркт миокарда и ишемический инсульт.

¶История изучения

Первые описания наследственной предрасположенности к тромбозам относятся к началу XX века, однако системное изучение началось лишь в 1965 году, когда норвежский гематолог Олаф Эгеберг описал семью с наследственным дефицитом антитромбина III. Этот случай положил начало концепции наследственной тромбофилии. В 1993 году шведский исследователь Бьёрн Дальбек обнаружил мутацию фактора V (так называемая мутация Лейден), ставшую одной из наиболее распространённых генетических причин тромбофилии. В 1996 году была описана мутация гена протромбина G20210A. В России исследования наследственных тромбофилий активно развивались с 1990-х годов в рамках гематологических и акушерских клиник.

¶Классификация

Тромбофилии подразделяют по происхождению и механизму развития.

¶Наследственные (врождённые) формы

Связаны с генетическими дефектами, нарушающими баланс между свёртывающей и противосвёртывающей системами крови:

• Дефицит антитромбина III — редкое, но наиболее опасное нарушение.
• Дефицит протеина C и протеина S — компонентов естественной антикоагулянтной системы.
• Мутация фактора V (Лейден) — наиболее частая наследственная причина.
• Мутация гена протромбина G20210A — повышает уровень протромбина в плазме.
• Гипергомоцистеинемия — связана с дефектом фермента MTHFR.
• Дисфибриногенемии — аномалии структуры фибриногена.

¶Приобретённые формы

Развиваются на фоне других заболеваний или состояний:

• Антифосфолипидный синдром — аутоиммунное состояние с образованием антител к фосфолипидам.
• Онкологические заболевания — опухоли выделяют прокоагулянтные вещества.
• Беременность и послеродовый период — физиологическое повышение свёртываемости.
• Приём гормональных контрацептивов и заместительная гормональная терапия.
• Сахарный диабет, атеросклероз, ожирение.
• Миелопролиферативные заболевания (например, истинная полицитемия).
• Нефротический синдром — потеря антитромбина III с мочой.

¶Смешанные формы

Сочетают наследственную предрасположенность и приобретённые факторы, что многократно увеличивает риск тромбоза.

¶Механизмы развития

В основе тромбофилии лежит нарушение равновесия системы гемостаза. В норме свёртывание крови уравновешено работой антикоагулянтов (антитромбин III, протеин C, протеин S) и фибринолитической системы. При тромбофилии наблюдается:

• избыточная активация свёртывающего каскада;
• недостаточность естественных антикоагулянтов;
• угнетение фибринолиза (растворения тромбов);
• повышение адгезии и агрегации тромбоцитов;
• повреждение эндотелия сосудов.

Совокупность этих факторов приводит к формированию тромба, который может перекрыть просвет сосуда и нарушить кровоснабжение органов.

¶Клинические проявления

Тромбофилия длительное время может протекать бессимптомно. Клинические проявления возникают при формировании тромбов:

• Тромбоз глубоких вен нижних конечностей — боль, отёк, покраснение конечности.
• Тромбоэмболия лёгочной артерии — одышка, боль в груди, кашель с кровью, риск летального исхода.
• Инфаркт миокарда и ишемический инсульт — особенно у лиц молодого возраста.
• Тромбозы венозного синуса мозга, портальной вены, мезентериальных сосудов.
• При беременности — невынашивание, привычные выкидыши, плацентарная недостаточность, HELLP-синдром, тромбозы у матери.

Особенностью наследственных тромбофилий является склонность к рецидивирующим тромбозам, часто в молодом возрасте и без явных провоцирующих факторов.

¶Диагностика

Диагностика тромбофилии включает клиническую оценку и лабораторные исследования. В России применяются следующие методы:

• Коагулограмма — базовое исследование системы гемостаза.
• Определение уровня антитромбина III, протеина C и S.
• Молекулярно-генетические исследования — выявление мутаций фактора V (Лейден), протромбина G20210A, MTHFR.
• Определение антифосфолипидных антител (волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину).
• Определение уровня гомоцистеина.
• D-димер — маркер активного тромбообразования.

Показаниями к обследованию служат семейный анамнез тромбозов, ранние тромботические эпизоды, привычное невынашивание беременности, тромбозы на фоне приёма гормональных препаратов.

¶Лечение и профилактика

Терапия тромбофилии направлена на предотвращение тромбообразования и лечение уже возникших тромбозов.

• Антикоагулянтная терапия — гепарины (в том числе низкомолекулярные), варфарин, прямые оральные антикоагулянты.
• Антиагреганты — ацетилсалициловая кислота в малых дозах.
• Заместительная терапия — концентраты антитромбина III, протеина C при их дефиците.
• Коррекция гипергомоцистеинемии — фолиевая кислота, витамины B6 и B12.
• Отмена провоцирующих препаратов — гормональных контрацептивов, заместительной гормональной терапии.
• Модификация образа жизни — контроль массы тела, отказ от курения, достаточная физическая активность, гидратация.
• Компрессионный трикотаж при венозной недостаточности.

При беременности ведение пациенток с тромбофилией осуществляется совместно акушером-гинекологом и гематологом с подбором безопасных антикоагулянтов.

¶Значение и распространённость

Наследственные тромбофилии встречаются у 5–15 % населения в зависимости от популяции. Мутация фактора V (Лейден) распространена преимущественно среди европейцев, тогда как мутация протромбина G20210A чаще встречается в Южной Европе. В России частота носительства мутации MTHFR и гипергомоцистеинемии относительно высока. Тромбофилия является значимой медико-социальной проблемой, поскольку связана с материнской смертностью, инвалидизацией и летальностью от тромбоэмболических осложнений. Своевременная диагностика и профилактика позволяют существенно снизить риск опасных осложнений.

Источники: руководства по гематологии и гемостазиологии, клинические рекомендации по диагностике и лечению тромбофилий, научные публикации по наследственным и приобретённым нарушениям гемостаза.