Тромболизис — медицинская процедура растворения тромбов¶
Тромболизис — это медицинская процедура, направленная на растворение (лизис) патологических тромбов в сосудах с помощью лекарственных препаратов — тромболитиков. Простыми словами, в кровеносный сосуд вводится специальный препарат, который «растворяет» сгусток крови, закупоривающий сосуд, восстанавливая тем самым нормальный кровоток. Тромболизис относится к неотложным методам лечения и применяется при острых состояниях, вызванных закупоркой артерий или вен, прежде всего при инфаркте миокарда и ишемическом инсульте.
¶Механизм действия
Тромб в сосуде образуется из фибриновых нитей и склеенных тромбоцитов. Основная задача тромболитического препарата — активировать фермент плазминоген, который присутствует в крови в неактивной форме. Под действием препарата плазминоген превращается в плазмин, а плазмин, в свою очередь, разрушает фибриновую сеть тромба. Сгусток постепенно распадается на мелкие фрагменты, кровоток восстанавливается, а ткани, лишённые кислорода, получают питание.
Чем быстрее начата процедура, тем выше её эффективность. При остром инфаркте миокарда максимальный эффект достигается в первые 3 часа от начала симптомов; при ишемическом инсульте — в первые 3–4,5 часа. Позже зона повреждённой ткани становится необратимой, и польза от растворения тромба снижается.
¶Показания
Основные ситуации, в которых применяется тромболизис:
- Острый ишемический инсульт — закупорка мозговой артерии тромбом, приводящая к гибели участка мозга. Тромболизис является методом выбора при подтверждённом ишемическом характере инсульта.
- Острый инфаркт миокарда — закупорка коронарной артерии, питающей сердечную мышцу. Тромболизис проводят, если в ближайшее время невозможно выполнить чрескожное коронарное вмешательство (ангиопластику со стентированием).
- Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — закупорка лёгочной артерии тромбом, обычно прибывшим из вен ног. При массивной ТЭЛА с нестабильной гемодинамикой тромболизис проводят в экстренном порядке.
- Окклюзия (закупорка) периферических артерий — острое нарушение кровотока в артериях конечностей.
- Тромбоз центральной вены сетчатки и некоторые другие сосудистые катастрофы.
¶Препараты
В клинической практике используются несколько поколений тромболитиков:
| Препарат | Особенности |
|---|---|
| Стрептокиназа | Первый применяемый тромболитик, полученный из стрептококков. Дёшев, но вызывает аллергические реакции и не избирателен по действию. |
| Альтеплаза (Актилизе) | Тканевой активатор плазминогена (tPA) рекомбинантного происхождения. Действует избирательно на тромб, меньше вызывает системного разжижения крови. Препарат выбора при ишемическом инсульте. |
| Тенектеплаза | Модифицированный аналог альтеплазы с более длительным действием, вводится однократно болюсно. |
| Урокиназа | Ранний тромболитик, в настоящее время применяется реже. |
В России все перечисленные препараты включены в клинические рекомендации и доступны в стационарах, оснащённых соответствующими отделениями.
¶Порядок проведения
Тромболизис проводится только в условиях медицинского учреждения — реанимационного отделения, сосудистого центра или специализированного «инсультного» блока. Алгоритм включает:
- Экстренную диагностику — электрокардиографию, компьютерную томографию головного мозга (для исключения кровоизлияния при инсульте), лабораторные анализы.
- Оценку противопоказаний — абсолютных и относительных.
- Введение препарата — внутривенно (системно) или через катетер непосредственно в область тромба (локальный/катетерный тромболизис).
- Мониторинг — наблюдение за состоянием пациента, показателями свёртывания крови, работой сердца в течение суток после процедуры.
¶Противопоказания
Тромболизис не проводят при:
- любых активных кровотечениях;
- ранее перенесённом внутричерепном кровоизлиянии;
- объёмных опухолях головного мозга;
- подозрении на расслоение аорты;
- тяжёлой неконтролируемой артериальной гипертензии;
- нарушениях свёртываемости крови, приёме антикоагулянтов в высоких дозах;
- недавно перенесённых операциях и травмах.
Относительные противопоказания оцениваются индивидуально: соотношение риска и пользы определяет врач.
¶Осложнения
Главный риск тромболизиса — развитие кровотечений, в том числе тяжёлых: желудочно-кишечных, внутричерепных (геморрагическая трансформация зоны инфаркта или инсульта). Частота тяжёлых кровотечений, по различным данным, составляет от 2 до 7 % в зависимости от препарата и показаний. Возможны также аллергические реакции (особенно на стрептокиназу), аритмии реперфузии — нарушения ритма сердца, возникающие при восстановлении кровотока.
¶Тромболизис в России
В Российской Федерации тромболизис при ишемическом инсульте внедрён в систему экстренной медицинской помощи. Создана сеть «инсультных центров», где процедура доступна круглосуточно. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ определяют чёткие временные окна и алгоритмы проведения тромболизиса при инсульте, инфаркте миокарда и ТЭЛА. Развивается также практика механической тромбэктомии — механического извлечения тромба катетером, часто применяемой в дополнение к медикаментозному тромболизису.