Удаление полипов кишечника¶

Удаление полипов кишечника — это хирургические и эндоскопические вмешательства, направленные на иссечение доброкачественных новообразований слизистой оболочки толстой или тонкой кишки. Полипы кишечника считаются предраковым состоянием: по современным представлениям, именно из аденоматозных полипов чаще всего развивается колоректальный рак, поэтому их удаление (полипэктомия) является основным методом профилактики злокачественных опухолей кишечника.

¶Показания и подготовка

Показанием к удалению служит обнаружение полипов при колоноскопии, ректоскопии или ирригоскопии. Удаляют практически все выявленные полипы независимо от размера, поскольку морфологический тип (аденома, гиперплазия, ворсинчатая аденома) окончательно устанавливается только после гистологического исследования удалённой ткани.

Подготовка к вмешательству включает:

• очищение кишечника слабительными растворами (чаще всего полиэтиленгликолем) за сутки до процедуры;
• отмену антикоагулянтов и антиагрегантов за 5–7 дней по согласованию с лечащим врачом;
• анализ крови (общий, биохимия, коагулограмма), электрокардиографию;
• при подозрении на инфекцию — тест на Clostridioides difficile и вирусные гепатиты.

Пациенту объясняют суть процедуры и получают письменное информированное согласие.

¶Основные методы удаления

¶Эндоскопическая полипэктомия

Наиболее распространённый способ — транслюминальное удаление во время колоноскопии. Через анальное отверстие вводится гибкий колоноскоп с видеокамерой, врач осматривает слизистую оболочку и удаляет обнаруженные полипы.

• Петлевая (снек-петлевая) полипэктомия. Полип захватывается диатермической петлёй, через которую пропускается электрический ток. Ткань коагулируется и пересекается. Метод применяется для полипов до 2 см на ножке или тонкой основе.
• Эндоскопическая mucosa resection (EMR) — эндоскопическая резекция слизистой оболочки. Слизистая вокруг полипа инъецируется раствором (физраствор с индиго кармином или метиленовым синим), что формирует подушку и отделяет поражённый участок от мышечного слоя. Затем полип удаляется петлёй. Применяется для плоских или широких образований до 2 см.
• Эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD) — послойное рассечение слизистой оболочки вокруг опухоли с сохранением целостности препарата. Методика позволяет удалять крупные (свыше 2 см) и даже ранние злокачественные образования за один сеанс, однако требует высокой квалификации эндоскописта и занимает больше времени.
• Хирургическая полипэктомия через анальный канал — при крупных полипах прямой кишки, доступных для трансанального доступа, возможна их резекция с помощью трансанального эндоскопического микрохирургического инструментария (TEM).

¶Лазерная и аргоноплазменная коагуляция

Для мелких полипов (до 5 мм) и диффузных полипозов (например, при ювенильном полипозе) применяется лазерная коагуляция или аргоноплазменная коагуляция (APC). Метод не требует механического удаления ткани — новообразование разрушается под действием энергии, а на месте воздействия образуется струп.

¶Хирургическая резекция

Открытые вмешательства показаны при:

• полипах, которые невозможно удалить эндоскопически из-за размеров, плотного основания или подозрения на инвазию в мышечный слой;
• полипозных синдромах (семейный аденоматозный полипоз, синдром Пейтца — Йегерса, ювенильный полипоз) — выполняется резекция соответствующего отдела кишки: гемиколэктомия, субтотальная колэктомия или проктэктомия с формированием илеоанального анастомоза.

¶Возможные осложнения

Эндоскопические вмешательства считаются малотравматичными, но осложнения встречаются:

• кровотечение (в 0,5–2 % случаев, чаще при удалении полипов свыше 2 см) — останавливается эндоскопически (клипирование, коагуляция);
• перфорация кишечной стенки (0,1–0,5 %) — при глубоком повреждении мышечного слоя; требует хирургического лечения;
• «постполипэктомический синдром» — боли в животе, повышение температуры из-за ограниченного ожога слизистой; обычно проходит консервативно.

¶Послеоперационный период и наблюдение

При неосложнённой эндоскопической полипэктомии пациент выписывается в тот же день или на следующие сутки. В течение 1–2 недель ограничиваются физические нагрузки, подъём тяжестей, приём нестероидных противовоспалительных средств.

Сроки последующего контрольного обследования зависят от гистологического результата:

Пациенты с полипозными синдромами находятся под наблюдением онколога и генетика, им выполняются регулярные колоноскопии с 10–12 летнего возраста.

¶Распространённость и значение

По данным российских и зарубежных исследований, полипы обнаруживаются у 15–30 % взрослых пациентов, прошедших колоноскопию по поводу кишечных жалоб, и у 7–10 % — при скрининге. Удаление аденоматозных полипов снижает риск колоректального рака примерно на 76–90 %, что подтверждено крупными исследованиями (National Polyp Study в США, Norwegian Polyp Study).

Источники:

• Клинические рекомендации МЗ РФ «Колоректальный рак»
• Российские гастроэнтерологические рекомендации по диагностике и лечению полипов толстой кишки
• National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Guidelines: Colorectal Cancer Screening
• Winawer S. J. et al. Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy // CA: A Cancer Journal for Clinicians