Установка кардиостимулятора¶
Установка кардиостимулятора — хирургическая операция по имплтации электрокардиостимулятора (ЭКС) под кожу грудной клетки с проведением электродов к сердцу. Относится к малоинвазивным вмешательствам в области кардиохирургии и аритмологии, выполняется под местной анестезией и занимает обычно 1–3 часа. Показаниями служат брадиаритмии, атриовентрикулярные блокады, синдром слабости синусового узла и некоторые формы сердечной недостаточности.
¶Показания
Основные показания к имплантации кардиостимулятора:
- симптоматическая брадикардия (ЧСС менее 40 ударов в минуту с обмороками, головокружением, слабостью);
- полная атриовентрикулярная блокада (нарушение проведения импульса между предсердиями и желудочками);
- синдром слабости синусового узла с паузами более 3 секунд;
- приобретённая блокада ножек пучка Гиса с синкопе;
- кардиовертер-дефибрилляторная терапия (кардиостимулятор входит в состав ИКД);
- ресинхронизирующая терапия при тяжёлой сердечной недостаточности (CRT-терапия).
Решение о операции принимает врач-аритмолог на основании данных суточного мониторирования ЭКГ, чреспищеводного или инвазивного электрофизиологического исследования.
¶Подготовка к операции
Перед имплантацией проводится стандартное обследование: общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, ЭКГ, эхокардиография, рентген органов грудной клетки, осмотр стоматолога и терапевта. За несколько дней отменяются антикоагулянты и антиагреганты по согласованию с врачом. Операция выполняется натощак.
¶Ход операции
¶Доступ и анестезия
Пациент располагается на спине. Область левой подключичной области (обычно слева, справа — при левшествии или противопоказаниях) обрабатывается антисептиком. Проводится местная анестезия лидокаином — операция выполняется под местным обезболиванием, седация допускается, но общий наркоз, как правило, не требуется.
¶Пункция вены и установка проводящих интродьюсеров
Под контролем рентгеновской установки (флюороскопии) пунктируется подключичная или аксиллярная вена. Через прокол вводится интродьюсер — полая направляющая трубка, через которую будут проведены электроды к сердцу. Иногда используется внутренняя яремная вена.
¶Установка электродов
Через интродьюсер под рентгеновским контролем электрод проводится в правое предсердие, а затем через трикуспидальный клапан — в верхушку правого желудочка. Для разных типов стимуляции используются:
- предсердный электрод — устанавливается в правом предсердии;
- желудочковый электрод — устанавливается в верхушке правого желудочка;
- электрод левого желудочка (при CRT) — проводится через коронарный синус.
После фиксации электродов измеряются пороги возбуждения и чувствительность, регистрируются параметры стимуляции. При неудовлетворительных показателях электрод перемещается на другое место.
¶Формирование кармана и подключение генератора
Под кожей в подключичной области формируется «карман» — полость для размещения генератора («батарейки»). Корпус генератора соединяется с электродами, после чего устройство помещается в карман и фиксируется. Кожа ушивается послойно. Наложение швов и асептическая повязка завершают операцию.
¶Виды кардиостимуляторов
| Тип | Особенности |
|---|---|
| Однокамерный | Один электрод (предсердный или желудочковый) |
| Двухкамерный | Два электрода (предсердие + желудочек), наиболее распространён |
| Трёхкамерный (CRT) | Ресинхронизирующая терапия при сердечной недостаточности |
| ИКД | Кардиовертер-дефибриллятор с функцией стимуляции |
Современные ЭКС способны адаптировать частоту стимуляции к физической активности пациента (частотно-адаптивные модели).
¶Послеоперационный период
В первые сутки показан постельный режим. На 2–3-и сутки выполняется контрольная ЭКГ и рентген грудной клетки, после чего пациент выписывается (обычно на 3–5-й день). Рука на стороне имплантации ограничивается в движениях 4–6 недель — не поднимается выше уровня плеча, не отводится назад. Через 1, 3 и 6 месяцев проводится программирование и контроль параметров стимулятора с помощью внешнего программатора.
¶Осложнения
Ранние осложнения: гематома в области кармана, пневмоторакс (при пункции подключичной вены), инфицирование раны, смещение электрода, повреждение проводящей системы сердца. Поздние: инфицирование кармана, «электродный синдром» (разрастание ткани вокруг электрода с повышением порога возбуждения), преждевременный расход батареи (средний срок службы генератора — 7–12 лет).
¶Особенности в России
В российской клинической практике имплантация ЭКС выполняется в соответствии с клиническими рекомендациями Минздрава РФ по аритмиям. Операции проводятся в кардиохирургических и аритмологических отделениях крупных стационаров. Для пациентов с полисом ОМС установка кардиостимулятора включена в базовую программу обязательного медицинского страхования. Основные производители устройств, представленных на российском рынке: Medtronic, Abbott (St. Jude Medical), Biotronik, Boston Scientific; отечественные разработки находятся на стадии клинических испытаний и серийного освоения.
Источники: Клинические рекомендации Минздрава РФ «Нарушения ритма сердца»; Национальные клинические рекомендации «Аритмии сердца» (ВНОК); учебник «Кардиология» под ред. Р. О. Мартиноса; материалы Российского национального конгресса кардиологов.