Вертикальное положение электрической оси сердца на ЭКГ¶

Вертикальное положение электрической оси сердца — вариант нормального или пограничного расположения вектора суммарной электрической активности сердца на фронтальной плоскости, при котором ось ЭОС ориентирована преимущественно в вертикальном направлении (угол α в диапазоне примерно от +60° до +90°). Такое положение не является самостоятельным заболеванием и в большинстве случаев рассматривается как конституциональная особенность или следствие положения тела и дыхательных фаз, однако в ряде случаев оно может отражать патологические изменения миокарда.

¶Определение и норма

Электрическая ось сердца (ЭОС) — это вектор, отражающий суммарный электрический потенциал миокарда в момент деполяризации желудочков. На стандартной ЭКГ положение ЭОС определяют по амплитуде зубцов R в отведениях I, II и III по методу Гольдбергера или графическому треугольнику Эйнтховена.

Различают следующие варианты положения ЭОС на фронтальной плоскости:

Границы между вариантами условны и в разных руководствах могут незначительно различаться.

¶Причины вертикального положения ЭОС

¶Конституциональные особенности

Вертикальное положение ЭОС чаще всего встречается у людей астенического телосложения — высоких и худощавых. У них сердце расположено более вертикально в грудной клетке, что обусловливает вертикальную ориентацию вектора деполяризации. Это физиологическая норма и не требует лечения.

¶Положение тела и дыхание

При переходе из горизонтального положения в вертикальное ЭОС смещается вправо на 15–30°. При вдохе (экспираторный тип дыхания на ЭКГ) ось также смещается вправо, при выдохе — влево. Поэтому положение ЭОС всегда оценивают в стандартном положении пациента — лёжа на спине.

¶Возраст

У детей и подростков вертикальное положение ЭОС является нормой и связано с преобладанием правого желудочка в раннем возрасте. С возрастом ЭОС постепенно смещается влево.

¶Патологические причины

Вертикальное (и особенно правое) положение ЭОС может быть признаком ряда заболеваний:

• Гипертрофия правого желудочка — при лёгочной гипертензии, хронической обструктивной болезни лёгких, пороках сердца (стеноз лёгочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки);
• Инфаркт миокарда задней стенки — смещение ЭОС вправо за счёт электрически «немой» зоны;
• Эмболия лёгочной артерии;
• Диафрагмальное положение сердца — при асците, метеоризме, ожирении (хотя чаще ожирение смещает ЭОС влево);
• Хроническая обструктивная болезнь лёгких с развитием «лёгочного сердца».

¶Методика определения

На практике положение ЭОС оценивают по трем стандартным отведениям:

1. Отведение I — если зубец R в нём больше зубца S, ЭОС смещена влево; если меньше — вправо.
2. Отведение II — при вертикальной оси амплитуда R максимальна именно в этом отведении.
3. Отведение III — при вертикальной оси R также высокий.

Если R в отведениях II и III выше, чем в I, а в aVF положительный — это указывает на вертикальное положение ЭОС. Для точного расчёта угла α используют формулу: α = arctg((aVF − I) / (II − I)) с поправкой на квадрант.

¶Клиническое значение

Вертикальное положение ЭОС само по себе не является диагнозом и не требует лечения. Оно имеет значение в следующих ситуациях:

• Как вариант нормы — при отсутствии жалоб и сопутствующих изменений на ЭКГ (нарушений ритма, блокад, гипертрофии) вертикальная ось не требует дополнительного обследования.
• Как признак гипертрофии правого желудочка — в сочетании с высоким зубцом R в отведениях III, aVF, V1 и смещением переходной зоны вправо.
• При оценке блокад — положение ЭОС влияет на интерпретацию блокад ножек пучка Гиса: при вертикальной оси левая блокада проявляется более выраженным S в отведениях I и aVL.
• При подборе кардиостимулятора — положение ЭОС учитывается при определении оптимальной точки стимуляции правого желудочка.

¶Вертикальная ЭОС у детей

У новорождённых и детей первых лет жизни вертикальное и даже правое положение ЭОС является нормой и связано с преобладанием правого желудочка. К 5–7 годам ЭОС постепенно занимает промежуточное положение, к пубертату — приближается к положению взрослого человека.

¶Что делать при обнаружении

При выявлении вертикального положения ЭОС на ЭКГ врач оценивает совокупность признаков: возраст пациента, телосложение, жалобы, наличие других изменений на ЭКГ (гипертрофия желудочков, нарушения ритма, изменения сегмента ST и зубца T). При отсутствии патологических изменений вертикальная ЭОС рассматривается как индивидуальная особенность и не требует дальнейшего обследования. При сочетании с другими признаками правожелудочковой перегрузки может потребоваться эхокардиография, рентгенография органов грудной клетки и консультация кардиолога.

¶Источники

• Кассельский В. М., Мареев В. Ю., Осипова В. М. «Электрокардиография: руководство для врачей»
• Руководство по интерпретации электрокардиограммы под редакцией А. М. Шилова
• Марголис М. Л., Рябыкина Г. В. «Электрокардиография»
• Клинические рекомендации Российского кардиологического общества по интерпретации ЭКГ