Вирус Эпштейна — Барра¶

Вирус Эпштейна — Барра (ВЭБ, Epstein—Barr virus, EBV, HHV-4) — ДНК-содержащий вирус семейства герпесвирусов, типичный возбудитель инфекционного мононуклеоза и один из самых распространённых вирусов человека: к 40 годам инфицировано около 90–95 % взрослого населения планеты. Первично поражает В-лимфоциты и эпителий ротоглотки, способен к пожизненному латентному персистированию в организме. По данным ВОЗ, ВЭБ связан с развитием ряда злокачественных опухолей — назофарингеальной карциномы, лимфомы Беркитта, некоторых видов лимфом и карцином желудка.

¶Этиология и эпидемиология

Вирус открыт в 1964 году британскими вирусологами Майклом Эпштейном и Ирой Барр при изучении клеток лимфомы Беркитта. Геном ВЭБ представлен линейной двухцепочечной ДНК длиной около 172 тыс. пар нуклеотидов. В отличие от вирусов простого герпеса, ВЭБ не образует спор и неустойчив во внешней среде: при комнатной температуре быстро инактивируется, погибает при нагревании до 56 °C в течение 30 минут, чувствителен к дезинфицирующим средствам.

Источник инфекции — только человек: вирусоносители и больные с манифестными и стёртыми формами. Основной путь передачи — воздушно-капельный, контактный (поцелуи, использование общей посуды), возможна передача через кровь (при переливаниях, трансплантации органов), половым путём и от матери к ребёнку (трансплацентарно и при родах). Инфекционный мононуклеоз чаще развивается у лиц 15–30 лет, тогда как у детей до 5 лет инфекция обычно протекает бессимптомно или малосимптомно.

¶Механизм заражения и патогенез

ВЭБ тропен к В-лимфоцитам: вирусные гликопротеины взаимодействуют с рецептором CD21 (CR2) на поверхности этих клеток. Проникнув в В-лимфоцит, вирус инициирует его пролиферацию, что лежит в основе поликлональной активации лимфоцитов при инфекционном мононуклеозе. Одновременно вирус поражает эпителий миндалин и слюнных желёз, что обеспечивает выделение возбудителя в окружающую среду со слюной.

Инкубационный период при мононуклеозе составляет 4–15 недель (чаще 4–7 недель). Клинические проявления обусловлены не столько прямым цитопатическим действием вируса, сколько иммунным ответом: цитотоксические Т-лимфоциты (CD8+) атакуют инфицированные В-лимфоциты, что приводит к лимфаденопатии, гепатоспленомегалии и характерному атипичному мононуклеару в периферической крови.

¶Клиническая картина у взрослых

У взрослых инфекция ВЭБ чаще протекает как острый инфекционный мононуклеоз, хотя значительная часть случаев стёрта. Классическая триада симптомов:

• Лихорадка — повышение температуры до 38–39 °C, сохраняется 1–3 недели, иногда дольше.
• Ангина — катаральная, лакунарная или язвенно-некротическая, с выраженной болью в горле, налётыми на миндалинах, часто с гнойным характером, что требует дифференциальной диагностики с банальной ангиной и дифтерией.
• Генерализованная лимфаденопатия — увеличение шейных (чаще заднешейных), подчелюстных, надключичных и других групп лимфоузлов, обычно безболезненных, до 1–5 см в диаметре.

Дополнительно отмечаются:

• Слабость, интоксикация, головная боль, миалгии, снижение аппетита.
• Гепатоспленомегалия — увеличение селезёнки (у 50–60 % больных) и печени; возможна транзиторная жёлтуха за счёт холестатического гепатита с повышением уровня билирубина и трансаминаз.
• Сыпь — полиморфная, кореподобная, макулёзная или петехиальная. Появление пятнисто-папулёзной сыпи у больных, которым ранее назначали амоксициллин или ампициллин, практически патогномонично для ВЭБ-инфекции (встречается у 90–100 % таких пациентов).
• Конъюнктивит, отёк век (при сопутствующем герпесвирусном поражении — «монокулярный» отёк).
• Тромбоцитопения, гемолитическая анемия — редкие осложнения.

У взрослых мононуклеоз нередко протекает тяжелее, чем у детей, с более выраженной интоксикацией и длительной лихорадкой. Основные опасные осложнения — разрыв селезёнки (0,1–0,5 % случаев, чаще на 2–3 неделе болезни), обструкция дыхательных путей гипертрофированными миндалинами, менингоэнцефалит, миокардит, гемолитический уремический синдром, синдром активации макрофагов.

¶Диагностика

Диагноз мононуклеоза подтверждается лабораторно. Ключевые методы:

Следует учитывать, что у 10–15 % взрослых с острым мононуклеозом серологические маркеры могут быть нетипичны (серонегативный мононуклеоз), тогда решающее значение приобретает ПЦР.

¶Лечение

Специфической противовирусной терапии ВЭБ-инфекции не существует. Лечение симптоматическое и поддерживающее:

• Режим — постельный в период лихорадки, щадящий при сохранении активности.
• Питьевой режим — обильное питьё для дезинтоксикации.
• Жаропонижающие — парацетамол или ибупрофен; ацетилсалициловая кислота противопоказана (риск синдрома Рейе).
• Местная терапия — полоскания горла, аэрозоли, леденцы при ангине.
• Глюкокортикостероиды — при тяжёлом течении, выраженной интоксикации, угрозе обструкции дыхательных путей, гематологических осложнениях (преднизолон внутрь или внутривенно).
• Противовирусные средства (ацикловир, валацикловир) — эффективность при мононуклеозе не доказана, применяются редко, в основном при герпетических высыпаниях на фоне ВЭБ.

При разрыве селезёнки показана экстренная спленэктомия. Пациентам рекомендуется воздержание от физических нагрузок и контактных видов спорта на 4–6 недель после выздоровления из-за риска повторного разрыва селезёнки.

¶Латентная инфекция и ассоциированные заболевания

После перенесённой инфекции ВЭБ сохраняется пожизненно в латентной форме в В-лимфоцитах и эпителии. У иммунокомпетентных лиц латенция контролируется иммунной системой, но при иммунодефицитах (ВИЧ-инфекция, иммуносупрессия после трансплантации, возрастное снижение иммунитета) возможно реактивация с развитием лимфопролиферативных заболеваний, орального волосатого лейкоплакии, лимфом.

Эпидемиологически ВЭБ ассоциирован с назофарингеальной карциномой, лимфомой Беркитта (эндемичной формой в Африке), лимфоидной гранулёмой с носа, посттрансплантацонной лимфопролиферативной болезнью, а также, по данным ряда исследований, с рассеянным склерозом и некоторыми карциномами желудка.

¶Профилактика

Специфическая профилактика (вакцина) отсутствует. Неспецифические меры — ограничение контактов с больными мононуклеозом, использование индивидуальных средств гигиены, укрепление иммунитета. Ведутся работы по созданию вакцин на основе гликопротеина gp350, находящихся на стадии клинических испытаний.

Источники: Национальные клинические рекомендации «Инфекционный мононуклеоз у взрослых» (Москва, 2021); Руководство по инфекционным болезням (под ред. Л. В. Козлова); Всемирная организация здравоохранения, информационные бюллетени по герпесвирусам; Википедия (статьи «Вирус Эпштейна — Барра», «Инфекционный мононуклеоз»).