Внеклеточный крахмал в кале у ребёнка¶
Внеклеточный крахмал в кале у ребёнка — это крахмал, не подвергшийся полному перевариванию в тонком кишечнике и обнаруживаемый микроскопически в копрограмме (общем анализе кала). В норме у здорового ребёнка старше 1,5–2 лет внеклеточный крахмал в кале отсутствует или определяется в следовых количествах; его обнаружение называется амилореей и указывает на нарушение переваривания углеводов (амилолитическую недостаточность).
¶Состав и значение анализа
Копрограмма — комплексная лабораторная оценка физических, химических и микроскопических свойств кала. Микроскопическая часть включает подсчёт непереваренных остатков пищи: мышечных волокон, жирных кислот, солей жирных кислот, растительной клетчатки и внеклеточного крахмала. Крахмал в кале бывает двоякого вида:
- Внутриклеточный — заключён в оболочках растительных клеток (крахмальные зёрна внутри чехлов из целлюлозы). Обнаружение небольшого количества допустимо, так как целлюлозные оболочки устойчивы к ферментам человека.
- Внеклеточный — крахмальные зёрна, освободившиеся из клеток в процессе приготовления пищи (механическая и термическая обработка разрушает оболочки). Такой крахмал доступен ферменту амилазе и в норме должен быть почти полностью расщеплён в тонком кишечнике.
Оценка проводится по четырёхпунктовой шкале: отсутствие (0), следы (1+), умеренное количество (2+), обилие (3+). Значения 1+ и 2+ могут быть вариантом нормы при погрешностях диеты, 3+ расценивается как патология.
¶Причины амилореи
Обнаружение внеклеточного крахмала в кале у ребёнка чаще всего связано с ферментативной недостаточностью поджелудочной железы. Амилаза, расщепляющая крахмал, вырабатывается ацинарными клетками поджелудочной; при её дефиците непереваренный субстрат попадает в толстый кишечник, где частично ферментируется бактериями, а частично выделяется с калом.
Основные причины:
- Острый и хронический панкреатит у детей — воспаление поджелудочной железы с угнетением внешнесекреторной функции.
- Муковисцидоз — наследственное заболевание, при котором густой секрет блокирует протоки поджелудочной, рано приводя к ферментативной недостаточности. Копрограмма с амилореей входит в скрининговые подходы к заподозрению болезни.
- Целиакия — глютеновая энтеропатия, при которой повреждение ворсинок тонкой кишки нарушает всасывание и усугубляет нарушения переваривания.
- Дисбактериоз кишечника — изменение микробиоценоза с дефицитом микрофлоры, участвующей в пристеночном пищеварении.
- Ферментативная незрелость у детей раннего возраста — функциональная особенность, при которой продукция пищеварительных ферментов ещё не достигла взрослого уровня.
- Лактазная недостаточность и другие врождённые энзимопатии — сопутствующие нарушения переваривания.
- Болезнь Крона, неспецифический язвенный колит — воспалительные заболевания кишечника с вторичной ферментативной недостаточностью.
- Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) — конкуренция бактерий за питательные вещества и повреждение кишечной стенки.
- Погрешности питания — избыточное потребление крахмалсодержащих продуктов (картофель, каши, хлеб, макароны) на фоне дефицита белка и жиров может давать лёгкую амилорею без заболевания.
¶Сопутствующие симптомы
Амилорея редко бывает единственной находкой. При поджелудочной недостаточности в копрограмме дополнительно выявляются нейтральный жир, жирные кислоты и мышечные волокна (стеаторея и креаторея). Клинически отмечаются:
- кашицеобразный или жидкий стул со зловонным запахом;
- метеоризм, урчание в животе;
- боли в эпигастрии или вокруг пупка;
- снижение веса или отставание в прибавке массы тела;
- снижение аппетита.
При муковисцидозе дополнительно появляются респираторные симптомы — продуктивный кашель, рецидивирующие пневмонии, полипы носа.
¶Диагностика
Обнаружение амилореи по копрограмме служит поводом для расширенного обследования:
- Копрология — повторный анализ кала с количественной оценкой непереваренных остатков.
- Копрограмма на эластазу-1 — фекальная эластаза-1 является маркером внешнесекреторной функции поджелудочной железы и не зависит от приёма ферментных препаратов.
- Биохимия крови — амилаза, липаза, глюкоза, электролиты, общий белок, альбумин.
- Генетическое тестирование на муковисцидоз (потовый тест с определением хлоридов + анализ гена CFTR).
- Антитела к тканевой трансглутаминазе и эндомизию — скрининг целиакии.
- УЗИ органов брюшной полости — оценка структуры поджелудочной железы, печени, желчевыводящих путей.
- Дыхательные тесты — водородный тест на лактазную недостаточность и СИБР.
¶Лечение и коррекция
Тактика определяется причиной амилореи. При подтверждённой поджелудочной недостаточности назначают ферментные препараты (панкреатин) в возрастной дозировке во время еды. При муковисцидозе ферментотерапия проводится пожизненно с подбором дозы по показателям нутритивного статуса.
Диетические рекомендации включают ограничение простых крахмалов, дробное питание, достаточное потребление белка. При целиакии показана строгая безглютеновая диета. Дисбактериоз корректируется пробиотиками и пребиотиками, при СИБР — коротким курсом антибактериальной терапии.
При функциональной незрелости пищеварительной системы у детей раннего возраста амилорея 1+–2+ часто носит временный характер и разрешается по мере созревания ферментных систем; в этих случаях достаточно наблюдения и коррекции рациона.
¶Прогноз
Прогноз при своевременной диагностике благоприятный. Амилорея, вызванная погрешностями питания или возрастной незрелостью, не требует лечения и исчезает при нормализации рациона. При муковисцидозе раннее начало ферментотерапии и пульмонологического ведения позволяет достичь нормального физического развития ребёнка.
Источники: «Клиническая лабораторная диагностика» (под ред. Н. Т. Работникова), «Детская гастроэнтерология» (В. Н. Ладодо), «Копрологическое исследование в диагностике болезней органов пищеварения у детей» (Методические рекомендации Минздрава РФ), «Нарушения пищеварения у детей раннего возраста» (Н. Н. Воронцов), справочник «Нормальные показатели лабораторных исследований в педиатрии».