Внезапная сердечная смерть: причины и профилактика¶

Внезапная сердечная смерть — это ненасильственная смерть, наступившая мгновенно или в течение одного часа от появления острых симптомов, обусловленная кардиальной патологией и произошедшая в присутствии свидетелей или вне условий, предполагающих иные причины. Состояние является одной из ведущих причин смертности в мире, составляя, по разным оценкам, от 15 до 20 % всех случаев смерти взрослого населения в экономически развитых странах.

¶Этиология и патогенез

В подавляющем большинстве случаев (около 80–90 %) непосредственной причиной внезапной сердечной смерти является фибрилляция желудочков — хаотическое сокращение мышечных волокон сердца, при котором кровообращение прекращается. Реже встречаются асистолия (полная остановка сердца) и электромеханическая диссоциация.

Основным субстратом заболевания считается ишемическая болезнь сердца (ИБС), в том числе острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия. Атеросклеротические бляшки в коронарных артериях при их разрыве или эрозии вызывают тромбоз и острую ишемию миокарда, что запускает фатальные аритмии. У лиц молодого возраста (до 35 лет) причиной чаще выступают:

• гипертрофическая кардиомиопатия;
• аномалии развития коронарных артерий;
• каналопатии (синдром удлинённого интервала QT, синдром Бругада);
• миокардиты;
• дисплазия правого желудочка.

К некоронарогенным причинам относят клапанные пороки, дилатационную кардиомиопатию, а также электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия).

¶Факторы риска

Риск внезапной сердечной смерти повышается при сочетании модифицируемых и немодифицируемых факторов. К немодифицируемым относятся:

• мужской пол (заболеваемость в 3–4 раза выше, чем у женщин);
• возраст старше 45 лет;
• наследственная отягощённость (случаи внезапной смерти у родственников первой линии).

Модифицируемые факторы включают:

• курение;
• артериальную гипертензию;
• дислипидемию (повышенный уровень холестерина);
• сахарный диабет;
• ожирение;
• низкую физическую активность;
• злоупотребление алкоголем и употребление кокаина.

Отдельно выделяют электрическую нестабильность миокарда, которая выявляется при холтеровском мониторировании по наличию желудочковых аритмий высоких градаций и снижению вариабельности сердечного ритма.

¶Клинические проявления и диагностика

Внезапная сердечная смерть часто развивается без предвестников. В ряде случаев за несколько минут до события пациенты отмечают:

• давящие боли за грудиной;
• выраженную одышку;
• сердцебиение;
• головокружение или синкопальные состояния (обмороки).

Диагноз устанавливается на основании отсутствия сознания, дыхания и пульса на сонных артериях. Расширение зрачков происходит через 30–60 секунд. Инструментально фиксируется асистолия или фибрилляция желудочков на электрокардиограмме. Важное значение имеет посмертная диагностика: патологоанатомическое исследование позволяет выявить острые окклюзии коронарных артерий, рубцовые изменения миокарда или гипертрофию.

¶Неотложная помощь

Исход напрямую зависит от времени начала реанимационных мероприятий. Базовый алгоритм включает:

1. Немедленный вызов скорой помощи.
2. Компрессии грудной клетки с частотой 100–120 в минуту и глубиной 5–6 см.
3. Искусственное дыхание (при подготовленности спасателя) в соотношении 30:2.
4. Использование автоматического наружного дефибриллятора при его доступности.

Эффективность реанимации снижается на 7–10 % с каждой минутой задержки. При успешном восстановлении кровообращения пациент подлежит госпитализации в отделение интенсивной терапии для коррекции электролитного баланса, гипотермии и оценки необходимости имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

¶Профилактика

Профилактика подразделяется на первичную (у лиц без перенесённой остановки сердца) и вторичную (у пациентов, перенёсших эпизод внезапной сердечной смерти или устойчивую желудочковую тахикардию).

¶Медикаментозная терапия

Препаратами первой линии считаются бета-адреноблокаторы, снижающие риск аритмий у пациентов с ИБС и сердечной недостаточностью. Ингибиторы АПФ и статины уменьшают прогрессирование атеросклероза. Антиаритмические препараты (амиодарон) применяются ограниченно из-за побочных эффектов.

¶Интервенционные методы

Золотым стандартом вторичной профилактики является имплантация кардиовертера-дефибриллятора — устройства, способного автоматически купировать жизнеугрожающие аритмии. Первичная имплантация показана пациентам с фракцией выброса левого желудочка менее 35 % и сердечной недостаточностью II–III функционального класса.

¶Коррекция образа жизни

Отказ от курения, контроль артериального давления и уровня глюкозы, регулярные аэробные нагрузки (не менее 150 минут в неделю) и рациональное питание с ограничением насыщенных жиров и соли снижают риск внезапной смерти на 30–50 %.

¶Эпидемиология в России

В Российской Федерации ежегодно регистрируется около 200–250 тысяч случаев внезапной сердечной смерти, что составляет примерно 15 % от общей смертности населения. Смертность выше в регионах с низкой доступностью первичной медицинской помощи. Программы по обучению населения навыкам сердечно-лёгочной реанимации и установке дефибрилляторов в общественных местах (аэропорты, вокзалы, стадионы) реализуются в крупных городах, однако их охват остаётся недостаточным.

¶Прогноз

Выживаемость при внезапной сердечной смерти вне стационара не превышает 5–10 % даже в развитых странах. При своевременной дефибрилляции в первые 3–5 минут выживаемость возрастает до 50–70 %. У пациентов, перенёсших остановку сердца, пятилетняя выживаемость при имплантированном дефибрилляторе достигает 80–90 %.