Фибрилляция желудочков

Фибрилляция желудочков (ФЖ) — это жизнеугрожающее нарушение ритма сердца, характеризующееся хаотичным, некоординированным и неэффективным сокращением мышечных волокон желудочков. В отличие от нормального сердечного цикла, при фибрилляции желудочки не способны синхронно сокращаться и выбрасывать кровь в аорту и легочный ствол, что приводит к практически полному прекращению кровообращения (остановке кровообращения). Фибрилляция желудочков является одной из наиболее частых причин внезапной сердечной смерти (ВСС) и требует немедленного проведения сердечно-легочной реанимации (СЛР) и дефибрилляции.

Этиология и патогенез

Причины возникновения

Фибрилляция желудочков чаще всего развивается на фоне органического поражения миокарда. Основные причины включают:

Ишемическая болезнь сердца (ИБС): острая ишемия миокарда (инфаркт миокарда) является самой частой причиной ФЖ. У 80–85% пациентов с ВСС на аутопсии выявляют значимые стенозы коронарных артерий.
Кардиомиопатии: дилатационная, гипертрофическая и аритмогенная дисплазия правого желудочка.
Электролитные нарушения: выраженная гипокалиемия (калий < 3,0 ммоль/л), гипомагниемия, гиперкальциемия.
Лекарственные воздействия: передозировка сердечных гликозидов, антиаритмических препаратов I класса (хинидин, прокаинамид), симпатомиметиков (адреналин, эфедрин).
Электрическая травма: поражение молнией или бытовым электрическим током.
Врожденные синдромы: синдром удлиненного интервала QT (LQTS), синдром Бругада, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW).
Гипотермия: снижение температуры тела ниже 28 °C.
Механические факторы: ушиб сердца, катетерная стимуляция, инвазивные процедуры (коронарография, аблация).

Механизм развития

В основе фибрилляции желудочков лежит феномен re-entry (повторный вход волны возбуждения). В условиях ишемии, электролитного дисбаланса или структурных изменений миокарда формируются множественные, хаотично движущиеся волны возбуждения, которые циркулируют по желудочкам, не затухая. Это приводит к тому, что отдельные участки миокарда сокращаются асинхронно, с частотой до 300–600 импульсов в минуту, но без эффективной гемодинамики. Кровоток прекращается в течение нескольких секунд, что вызывает ишемию головного мозга и потерю сознания.

Классификация и виды

Фибрилляцию желудочков классифицируют по нескольким признакам:

По продолжительности

Первичная ФЖ: возникает внезапно, обычно в первые часы острого инфаркта миокарда, без предшествующей сердечной недостаточности.
Вторичная ФЖ: развивается на фоне тяжелой сердечной недостаточности, кардиогенного шока или терминальной стадии заболевания.
Рецидивирующая ФЖ: повторные эпизоды, часто связанные с нестабильной электрической активностью миокарда.

По характеру волн на ЭКГ

Крупноволновая ФЖ: амплитуда волн > 3 мм, частота 300–400 в минуту. Чаще наблюдается на ранних стадиях и лучше поддается дефибрилляции.
Мелковолновая ФЖ: амплитуда волн < 3 мм, частота 400–600 в минуту. Характерна для длительной ишемии и фиброза миокарда, хуже поддается лечению.

По клиническому контексту

ФЖ при остром коронарном синдроме: наиболее прогностически благоприятный вариант при своевременной реваскуляризации.
ФЖ при структурных заболеваниях сердца: связана с кардиомиопатиями, пороками клапанов.
Идиопатическая ФЖ: редкая форма (около 5–10% случаев), при которой не удается выявить органической патологии сердца.

Клиническая картина

Фибрилляция желудочков проявляется внезапной потерей сознания (синкопе) в течение 10–15 секунд после начала аритмии. При отсутствии кровообращения развиваются:

Апноэ (остановка дыхания) через 30–60 секунд.
Расширение зрачков через 60–90 секунд.
Судороги (тонико-клонические) — возможны, но не обязательны.
Цианоз (синюшность кожи и слизистых) — нарастает в течение 1–2 минут.
Отсутствие пульса на сонных и бедренных артериях.

При аускультации тоны сердца не выслушиваются, артериальное давление не определяется. ЭКГ-картина: отсутствие комплексов QRS, вместо них регистрируются хаотичные, разной амплитуды и формы волны (фибрилляторные осцилляции). Без реанимации необратимые изменения в головном мозге наступают через 4–6 минут.

Диагностика

Диагноз фибрилляции желудочков устанавливается на основании клинических признаков остановки кровообращения и подтверждается данными ЭКГ. Дифференциальная диагностика проводится с другими формами остановки сердца:

Асистолия (прямая линия на ЭКГ).
Электромеханическая диссоциация (наличие электрической активности без механического сокращения).
Желудочковая тахикардия без пульса (широкие комплексы QRS с частотой > 150 в минуту, но без гемодинамики).

При подозрении на ФЖ в условиях стационара или на догоспитальном этапе используется автоматический наружный дефибриллятор (АНД), который анализирует ритм и при необходимости наносит разряд.

Лечение и неотложная помощь

Алгоритм базовой сердечно-легочной реанимации (СЛР)

Оценка безопасности и вызов бригады скорой помощи.
Начало компрессий грудной клетки: глубина 5–6 см, частота 100–120 в минуту, соотношение компрессий и вдохов 30:2.
Дефибрилляция: как можно раньше (в идеале в течение 3–5 минут). Используются разряды 120–200 Дж (бифазный дефибриллятор) или 360 Дж (монофазный). При неэффективности первого разряда — повторные разряды с увеличением энергии.
Введение лекарственных средств: адреналин (1 мг внутривенно каждые 3–5 минут), амиодарон (300 мг после третьего разряда, затем 150 мг при рецидиве).
Устранение обратимых причин (4Г-4Т): гипоксия, гиповолемия, гипотермия, гипер-/гипокалиемия, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии, токсическое воздействие.

Медикаментозная терапия

Амиодарон: антиаритмический препарат III класса, снижает риск рецидива ФЖ.
Лидокаин: альтернатива амиодарону, но менее эффективен.
Магния сульфат: показан при гипомагниемии или синдроме удлиненного QT.
Бета-адреноблокаторы (пропранолол, эсмолол): для профилактики рецидивов после стабилизации.

Постреанимационное ведение

После восстановления ритма (синусовый или узловой) пациент переводится в отделение реанимации. Проводится:

Контроль гемодинамики (инотропная поддержка, вазопрессоры).
Коррекция электролитов и кислотно-щелочного состояния.
Оценка неврологического статуса (целевая температура тела 32–36 °C в течение 24 часов для защиты мозга).
Выявление причины ФЖ (коронарография, эхокардиография, МРТ сердца).

Прогноз и профилактика

Прогноз

Выживаемость при фибрилляции желудочков напрямую зависит от времени начала реанимации. При дефибрилляции в первые 3 минуты шанс выжить составляет 70–80%. Каждая минута задержки снижает выживаемость на 7–10%. При длительности ФЖ более 10 минут вероятность благоприятного исхода менее 5%. У выживших пациентов риск повторных эпизодов высок (до 30% в течение первого года).

Профилактика

Первичная профилактика: у пациентов с высоким риском ВСС (фракция выброса левого желудочка < 35%, постинфарктный кардиосклероз) — имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД).
Вторичная профилактика: после успешной реанимации — ИКД, антиаритмическая терапия (амиодарон, соталол), коррекция образа жизни (отказ от курения, контроль артериального давления, сахара крови).
Обучение населения: навыкам СЛР и использованию АНД в общественных местах (аэропорты, стадионы, торговые центры).

Интересные факты

Первое описание фибрилляции желудочков сделал немецкий физиолог Иоганн Эрнст Гольдберг в 1850 году, но термин «фибрилляция» ввел французский врач Жан-Батист Буйо.
В 1947 году американский хирург Клод Бек впервые успешно применил дефибрилляцию во время открытой операции на сердце.
В России ежегодно регистрируется около 200–300 тысяч случаев внезапной сердечной смерти, из которых до 80% связаны с фибрилляцией желудочков.

Источники

Клинические рекомендации Минздрава РФ «Внезапная сердечная смерть» (2020).
Руководство по неотложной кардиологии под ред. Е.И. Чазова (2018).
«Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine», 11th edition (2019).
«Resuscitation Guidelines 2021» (European Resuscitation Council).
«ACC/AHA/HRS Guideline for Management of Ventricular Arrhythmias» (2017).

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →