Внутрипротоковая папиллома молочной железы¶
Внутрипротоковая папиллома молочной железы (ВППМЖ) — доброкачественная опухоль, растущая внутри молочных протоков из эпителия протоков. Относится к наиболее частым причинам патологических выделений из соска, особенно у женщин 35–55 лет. Клинически проявляется спонтанными выделениями из соска (часто с примесью крови), пальпируемым узлом в периареолярной области и болезненностью. Диагноз подтверждается с помощью ультразвукового исследования протоков (дуктография), МРТ молочных желёз и гистологического исследования после хирургического удаления.
¶Классификация
ВППМЖ подразделяются по нескольким критериям:
- По количеству: одиночные (солитарные) и множественные. Одиночные чаще локализуются в крупных протоках вблизи соска и имеют более высокий риск малигнизации (до 15–20 % по ряду данных). Множественные обычно поражают мелкие протоки периферических отделов и реже озлокачествляются.
- По гистологическому строению: простые и сложные (с пролиферацией эпителия, атипической гиперплазией или внутрипротоковой карциномой in situ в зоне поражения).
- По наличию атипии: без атипии и с атипическими изменениями эпителия — вторая группа относится к предраковым состояниям.
¶Эпидемиология
ВППМЖ составляют около 10–15 % всех доброкачественных заболеваний молочной железы. Пик диагностики приходится на возраст 35–55 лет, однако папилломы могут выявляться и у молодых женщин, и в постменопаузе. У мужчин папилломы протоков встречаются редко, но при появлении гинекомастии и выделений из соска у мужчин также исключают это заболевание.
¶Этиология и патогенез
Точная причина возникновения ВППМЖ не установлена. Предполагается роль гормональных факторов: рост папилломы стимулируется эстрогенами и прогестероном, что объясняет появление или усиление выделений во вторую фазу менструального цикла и во время беременности. Морфологически папиллома представляет собой фиброэпителиальное образование с сосудистой ножкой, выстланное двухслойным эпителием (эпителий протока и миоэпителий). Нарушение целостности сосудистой ножки приводит к кровоизлиянию в полость протока и появлению кровянистых выделений.
¶Клиническая картина
Основные симптомы:
- Спонтанные выделения из соска — серозные, кровянистые или буро-коричневые. Кровянистые выделения считаются наиболее характерным признаком.
- Пальпируемое узловое образование в проекции протока, обычно в центральной или периареолярной области.
- Болезненность или дискомфорт в области поражённого протока, иногда с иррадиацией в плечо.
- В редких случаях — втянутый сосок при прорастании папилломы в подкожную клетчатку.
При пальпации в проекции протока может определяться узел диаметром от нескольких миллиметров до 2–3 см. Выделения при надавливании на определённый квадрант ареолы усиливаются.
¶Диагностика
Золотым стандартом подтверждения диагноза остаётся гистологическое исследование удалённого образования. Инструментальные методы включают:
- УЗИ молочных желёз с цветовым картированием кровотока — первый метод при пальпируемом узле или выделениях из соска. Папиллома выглядит как кистозное образование с внутренним солидным компонентом и васкуляризацией.
- Дуктография (галактография) — рентгеновское исследование протоков с контрастированием. Позволяет выявить внутрипротоковые дефекты наполнения, однако в последние годы всё чаще заменяется МРТ.
- МРТ молочных желёз с контрастированием — наиболее информативный неинвазивный метод, особенно при множественных папилломах и подозрении на злокачественную трансформацию.
- Цитологическое исследование выделений — может выявить атипичные клетки, но не позволяет верифицировать диагноз.
- Дуктоскопия — визуализация протока с помощью миниатюрного эндоскопа; применяется в специализированных центрах.
¶Лечение
Основной метод лечения — хирургическое удаление поражённого протока с папилломой (секторальная резекция молочной железы с последующим гистологическим исследованием). Методы выбора при подтверждённой ВППМЖ:
- При одиночной папилломе без атипии — выделение протока (микродуктомия) или секторальная резекция.
- При множественных папилломах — секторальная резекция с обязательным гистологическим контролем краёв.
- При выявлении атипической гиперплазии или внутрипротоковой карциномы — расширенная резекция с последующим наблюдением онколога.
Консервативное лечение неэффективно, поскольку папиллома не регрессирует под действием медикаментов. Лазерная абляция и вакуумная аспирация протока применяются ограниченно и требуют подтверждения диагноза гистологией.
¶Прогноз и рецидивы
После полного удаления одиночной папилломы без атипии прогноз благоприятный. Рецидивы отмечаются у 5–15 % пациенток и связаны с неполным удалением или множественным характером процесса. При атипичных изменениях и внутрипротоковой карциноме in сitu риск развития инвазивного рака молочной железы повышается, поэтому таким пациенткам показано диспансерное наблюдение с маммографией и УЗИ не реже одного раза в год.
¶Осложнения
Возможные осложнения ВППМЖ включают:
- малигнизацию (злокачественную трансформацию), особенно при одиночных папилломах с атипией;
- рецидив выделений после операции при неполном удалении протока;
- нагноение при присоединении инфекции;
- психологический дискомфорт, связанный с хроническими выделениями из соска.
Источники:
- Клинические рекомендации Минздрава России «Доброкачественные заболевания молочной железы»
- Руководство по маммологии под ред. М. И. Кузнецова
- Всемирная организация здравоохранения. Классификация опухолей молочной железы (WHO Classification of Breast Tumours, 5-е издание)
- Российское общество маммологов. Рекомендации по диагностике и лечению внутрипротоковых папиллом