Волдыри на коже как элемент сыпи¶

Волдырь (лат. urtica, отсюда термин «уртикарный») — это ограниченный, возвышающийся над поверхностью кожи бесполостной элемент сыпи, возникающий вследствие отека сосочкового слоя дермы. Волдырь имеет плотноватую или тестоватую консистенцию, розовый или бледный цвет с возможным ободком гиперемии по периферии, сопровождается зудом и, как правило, исчезает бесследно в течение от нескольких часов до суток, не оставляя рубцов и атрофии. Это один из ключевых первичных морфологических элементов кожной сыпи, наиболее характерный для крапивницы.

¶Механизм образования

В основе формирования волдыря лежит остро развивающийся отек сосочкового слоя дермы. Основной механизм — выброс гистамина и других медиаторов (лейкотриенов, простагландинов, брадикинина) из тучных клеток. Эти вещества вызывают расширение капилляров, повышение их проницаемости и выход жидкой части плазмы в межклеточное пространство. Возникает локальный отек, который приподнимает эпидермис, образуя характерную возвышающуюся бляшку.

Выделяют иммунологический (аллергический) и неиммунологический пути активации тучных клеток. В первом случае медиаторы высвобождаются при связывании аллергена со специфическими IgE-антителами на поверхности клеток; во втором — под действием физических факторов, лекарств, пищевых добавок или вследствие нарушения регуляции системы комплемента.

¶Клинические характеристики

Типичный волдырь описывается следующими признаками:

• Размер — от нескольких миллиметров до 10–15 см и более (гигантская крапивница).
• Форма — округлая, овальная, кольцевидная, иногда причудливая, с четкими или размытыми границами.
• Цвет — от бледно-розового до фарфорово-белого в центре с венчиком покраснения.
• Локализация — любая часть тела, часто симметричная.
• Динамика — быстрое появление, миграция, слияние в крупные очаги, бесследное разрешение.
• Субъективные ощущения — интенсивный зуд, реже жжение или покалывание.

Важное свойство уртикарных элементов — их обратимость: при надавливании стеклом (витропрессия) окраска бледнеет, что отличает волдырь от папулы или геморрагических высыпаний.

¶Причины возникновения

Волдыри могут появляться при широком спектре состояний.

¶Аллергические реакции

Наиболее частая причина — IgE-опосредованные реакции на пищевые продукты (орехи, морепродукты, яйца, молоко), лекарственные средства (антибиотики пенициллинового ряда, нестероидные противовоспалительные средства), укусы насекомых, контакт с латексом, шерстью животных, пыльцой.

¶Физические факторы

Выделяют физические (индуцируемые) крапивницы:

¶Инфекции и системные заболевания

Волдыри сопровождают вирусные гепатиты, инфекционный мононуклеоз, паразитарные инвазии, аутоиммунные процессы (системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит), а также мастоцитоз и некоторые опухолевые заболевания. В ряде случаев причина остается невыясненной — тогда говорят о хронической идиопатической крапивнице.

¶Отличия от других элементов сыпи

Волдырь следует отличать от:

• папулы — бесполостного образования, обусловленного пролиферацией или инфильтрацией клеток, сохраняющегося длительно;
• пузыря (vesicula) и пузыря большого (bulla) — полостных элементов с серозным содержимым, характерных для герпеса, ожогов, пузырчатки;
• пятна (macula) — изменения цвета без возвышения над кожей;
• узла (nodus) — крупного плотного образования, захватывающего глубокие слои дермы и подкожную клетчатку.

Ключевое отличие волдыря — бесполостное строение и быстрая обратимость.

¶Диагностика

Обследование начинается со сбора анамнеза: давность, частота, длительность эпизодов, связь с приемами пищи, лекарствами, физическими воздействиями, наличие сопутствующих заболеваний. Применяются:

• кожные провокационные тесты (холодовой, тепловой, дермографический);
• аллергологические пробы и определение специфических IgE;
• общий и биохимический анализ крови, исследование на паразитов;
• при подозрении на аутоиммунный генез — определение антител к FcεRI и к IgE.

При хроническом течении продолжительностью более шести недель показано расширенное обследование для исключения системной патологии.

¶Неотложное состояние

Особого внимания требует ангионевротический отек (отек Квинке) — глубокий отек дермы и подкожной клетчатки, часто сочетающийся с волдырями. Наиболее опасна локализация в области гортани, приводящая к нарушению дыхания. В таких случаях требуется немедленная медицинская помощь. Сочетание крапивницы с падением артериального давления, бронхоспазмом и нарушением сознания указывает на анафилаксию — жизнеугрожающее состояние.

¶Лечение

Терапия направлена на устранение провоцирующего фактора и подавление медиаторного ответа. Базовыми препаратами являются антигистаминные средства второго поколения (лоратадин, цетиризин, дезлоратадин, фексофенадин). При недостаточном эффекте дозу увеличивают, применяют комбинации или назначают препараты первого поколения. В тяжелых случаях кратковременно используются глюкокортикостероиды, при аутоиммунном генезе — иммуносупрессивная терапия, омализумаб.

Немедикаментозные меры включают исключение выявленных триггеров, соблюдение гипоаллергенной диеты, отказ от алкоголя и избыточного приема нестероидных противовоспалительных средств, ношение свободной одежды из натуральных тканей.

¶Профилактика

Профилактика рецидивов строится на знании собственных триггеров и их избегании. При физических формах крапивницы рекомендуется постепенная адаптация к провоцирующему фактору, защита кожи от холода или солнца, контроль физических нагрузок и эмоционального напряжения. Пациентам с лекарственной аллергией следует вести документацию о непереносимости препаратов.

Волдырь как морфологический элемент не является самостоятельным заболеванием — это симптом, и его появление требует выяснения причины, поскольку за внешне безобидной сыпью могут стоять как банальная аллергия, так и серьезная системная патология.

Источники: клинические рекомендации по крапивнице и ангионевротическому отеку; руководства по дерматовенерологии; материалы по первичным морфологическим элементам кожной сыпи.