Инфекционный мононуклеоз¶

Инфекционный мононуклеоз — это острое инфекционное заболевание вирусной этиологии, характеризующееся лихорадкой, поражением ротоглотки (ангиной), генерализованной лимфаденопатией, увеличением печени и селезёнки, а также характерными изменениями в общем анализе крови (лимфоцитозом и появлением атипичных мононуклеаров). Возбудителем заболевания является вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ), относящийся к семейству герпесвирусов (Herpesviridae) 4-го типа. Заболевание распространено повсеместно, преимущественно среди детей и молодых людей.

¶Этиология и эпидемиология

¶Возбудитель

Возбудителем инфекционного мононуклеоза является вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ, Human gammaherpesvirus 4). Вирус обладает тропностью к В-лимфоцитам, в которых он способен персистировать пожизненно. ВЭБ содержит ДНК, имеет капсид и оболочку. Вне организма человека вирус неустойчив: погибает при высыхании, нагревании (выше 60 °C), под действием дезинфицирующих средств и ультрафиолетового излучения.

¶Источник и пути передачи

Источником инфекции является больной человек (в том числе со стёртой формой заболевания) и вирусоноситель. Основной путь передачи — воздушно-капельный, реже — контактный (через поцелуи, откуда и происходит неофициальное название «болезнь поцелуев»), а также возможен гемотрансфузионный и половой пути. Вирус выделяется со слюной в течение инкубационного периода, всего острого периода и до 6–18 месяцев после выздоровления.

¶Восприимчивость и распространённость

Инфекционный мононуклеоз наиболее часто встречается у детей 2–10 лет и молодых людей 15–25 лет. К 40 годам более 90 % населения серопозитивны (имеют антитела к ВЭБ). Заболеваемость носит спорадический характер, возможны эпидемические вспышки в организованных коллективах (школы, студенческие общежития). Сезонность не выражена, но некоторое увеличение заболеваемости отмечается в осенне-весенний период.

¶Патогенез

Входными воротами инфекции является слизистая оболочка ротоглотки и верхних дыхательных путей. Вирус Эпштейна — Барр проникает в эпителиальные клетки и В-лимфоциты, расположенные в лимфоидной ткани глотки и миндалин. Размножаясь, вирус вызывает активацию и пролиферацию В-лимфоцитов, которые превращаются в атипичные мононуклеары. В ответ на это активируются Т-лимфоциты (цитотоксические), которые атакуют инфицированные В-клетки, что приводит к системной лимфаденопатии и увеличению лимфоидных органов. Вирусемия обусловливает лихорадку и интоксикацию. Поражение печени и селезёнки связано с инфильтрацией их лимфоидными элементами.

После перенесённой инфекции вирус сохраняется в организме пожизненно в латентном состоянии, в основном в В-лимфоцитах. При иммуносупрессии возможна реактивация инфекции.

¶Клиническая картина

¶Инкубационный период

Длится от 4 до 15 дней (в среднем 7–10 дней). Заболевание начинается постепенно или остро.

¶Основные симптомы

• Лихорадка: Температура тела повышается до 38–39 °C, реже выше. Лихорадка может длиться от 5 до 10 дней, иногда до 3 недель.
• Ангина (тонзиллит): Характерно поражение нёбных миндалин — от катарального до лакунарного или язвенно-некротического (особенно при наслоении бактериальной флоры). Зев гиперемирован, миндалины увеличены, на них могут появляться налёты (грязно-серые или беловатые, легко снимаются шпателем).
• Лимфаденопатия: Увеличение лимфатических узлов, прежде всего заднешейных и подчелюстных, реже — подмышечных, паховых. Узлы эластичные, подвижные, умеренно болезненные при пальпации, не спаяны между собой и с кожей.
• Увеличение печени и селезёнки (гепатоспленомегалия): Наблюдается у 50–70 % больных. Печень увеличивается на 2–3 см ниже края рёберной дуги, селезёнка — на 1–2 см. Увеличение сохраняется 2–4 недели.
• Синдром интоксикации: Слабость, головная боль, снижение аппетита, ломота в теле.
• Кожные проявления: У 10–15 % больных появляется сыпь (пятнисто-папулёзная, розеолезная). При приёме ампициллина или амоксициллина у 90–100 % больных возникает яркая кореподобная сыпь, что является диагностическим признаком.

¶Течение заболевания

Заболевание может протекать в лёгкой, среднетяжёлой и тяжёлой формах. Продолжительность острого периода — 2–3 недели. Период реконвалесценции (восстановления) может затягиваться до 2–3 месяцев, в течение которого сохраняется слабость, потливость, субфебрилитет.

¶Диагностика

¶Клинический анализ крови

Характерны:

• Лейкоцитоз (до 10–20×10⁹/л);
• Лимфоцитоз (до 60–80 %);
• Появление атипичных мононуклеаров (вироцитов) — крупных клеток с широкой базофильной цитоплазмой, количество которых составляет 10–50 % от общего числа лейкоцитов. Это основной лабораторный признак.

¶Серологические методы

• Гетерофильные антитела (реакция Пауля — Буннеля): Обнаружение в сыворотке крови антител к эритроцитам барана. Высокоспецифична, но может быть отрицательной у детей до 4 лет.
• Иммуноферментный анализ (ИФА): Определение антител к различным антигенам ВЭБ:
• IgM к капсидному антигену (VCA) — маркёр острой инфекции;
• IgG к VCA — появляются через 2–4 недели и сохраняются пожизненно;
• IgG к раннему антигену (EA) — свидетельствуют о недавней или реактивированной инфекции;
• IgG к ядерному антигену (EBNA) — появляются через 3–6 месяцев после выздоровления, указывают на перенесённую инфекцию.
• ПЦР (полимеразная цепная реакция): Выявление ДНК ВЭБ в крови, слюне, биоптатах. Используется для подтверждения инфекции у иммунокомпрометированных пациентов.

¶Дифференциальная диагностика

Инфекционный мононуклеоз необходимо отличать от:

• Аденовирусной инфекции;
• Цитомегаловирусной инфекции;
• ВИЧ-инфекции (острая стадия);
• Токсоплазмоза;
• Лимфогранулематоза и других лимфопролиферативных заболеваний;
• Стрептококковой ангины.

¶Лечение

Специфическая этиотропная терапия (противовирусные препараты, активные в отношении ВЭБ) не разработана. Лечение в основном симптоматическое и патогенетическое.

¶Режим и диета

• Постельный режим на период лихорадки и выраженной интоксикации.
• Щадящая диета (стол № 5 по Певзнеру при гепатите) — исключение жирного, жареного, острого, алкоголя.

¶Медикаментозная терапия

• Жаропонижающие средства: Парацетамол, ибупрофен (аспирин противопоказан из-за риска синдрома Рея).
• Местная терапия: Полоскание горла антисептиками (хлоргексидин, мирамистин), орошение аэрозолями (гексетидин, бензидамин).
• Антигистаминные препараты: При выраженном отёке зева или сыпи.
• Глюкокортикостероиды: Применяются коротким курсом (5–7 дней) при тяжёлом течении (выраженный отёк гортани, угроза асфиксии, гемолитическая анемия, неврологические осложнения). Препарат выбора — преднизолон.
• Антибиотики: Назначаются только при присоединении бактериальной инфекции (например, стрептококковой ангины). Противопоказаны ампициллин и амоксициллин, так как вызывают сыпь. Препараты выбора — макролиды (азитромицин, кларитромицин) или цефалоспорины.

¶Хирургическое лечение

При развитии абсцесса паратонзиллярной клетчатки или выраженном гипертрофическом стенозе гортани может потребоваться тонзиллэктомия или трахеостомия.

¶Осложнения

Осложнения встречаются редко (менее 5 % случаев), но могут быть серьёзными:

• Разрыв селезёнки — наиболее опасное осложнение, требующее экстренной спленэктомии. Риск повышен при пальпации живота и физической нагрузке.
• Неврологические: Энцефалит, менингит, синдром Гийена — Барре, поперечный миелит.
• Гематологические: Аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз.
• Гепатит (обычно лёгкий, редко — фульминантный).
• Обструкция дыхательных путей из-за гипертрофии лимфоидной ткани глотки.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз благоприятный. В подавляющем большинстве случаев наступает полное выздоровление. Летальность составляет менее 0,1 % (в основном из-за разрыва селезёнки или неврологических осложнений). После перенесённого заболевания формируется стойкий пожизненный иммунитет, однако вирус остаётся в организме в латентной форме. Рецидивы клинически выраженного мононуклеоза крайне редки.

Специфическая вакцина против вируса Эпштейна — Барр не разработана. Профилактика включает:

• Изоляция больного на 2–3 недели от начала заболевания;
• Соблюдение правил личной гигиены;
• Избегание тесных контактов (поцелуев) с больными;
• Укрепление иммунитета.

¶Интересные факты

• Вирус Эпштейна — Барр был открыт в 1964 году британским вирусологом Майклом Эпштейном и ирландским патологом Ивонн Барр при исследовании клеток лимфомы Беркитта.
• Инфекционный мононуклеоз часто называют «болезнью студентов» или «болезнью поцелуев» из-за высокой заболеваемости среди молодёжи и передачи через слюну.
• Вирус Эпштейна — Барр ассоциирован с развитием некоторых онкологических заболеваний: лимфомы Беркитта, назофарингеальной карциномы, лимфомы Ходжкина, а также лимфопролиферативных заболеваний у иммуносупрессивных пациентов.