Вульводиния — хроническая боль в области вульвы¶
Вульводиния — это хронический болевой синдром, локализованный в области вульвы (наружных женских половых органов), не имеющий видимых структурных причин и не объясняемый инфекцией, воспалением или иным конкретным заболеванием. Согласно международной классификации болезней МКБ-10, вульводиния отнесена к разделу болевых расстройств (код N94.1). Термин происходит от латинских слов «vulva» (вульва) и «odyne» (боль). Распространённость оценивается по-разному: по различным данным, от 8 до 16 % женщин в течение жизни испытывают хроническую вульварную боль, а диагноз «вульводиния» ставится примерно 1–2 % женщин репродуктивного возраста.
¶Классификация
В современной гинекологии выделяют несколько форм вульводинии в зависимости от локализации и характера боли:
- Вестибулярная вульводиния — боль возникает при попытке введения во влагалище (при половом акте, использовании тампона или гинекологического осмотра). Наиболее распространённая форма.
- Вульварная вульводиния — боль локализована в наружных тканях вульвы (на больших и малых половых губах, клиторе) без связи с введением.
- Циркумклиторальная вульводиния — боль сосредоточена вокруг клитора.
- Генерализованная вульводиния — боль охватывает всю область вульвы.
Дополнительно различают первичную форму (боль присутствует с момента первого контакта с вульвой, то есть с юности) и вторичную (развивается после периода нормальной половой жизни, часто после родов, инфекции или травмы).
¶Этиология и патогенез
Точная причина вульводинии до конца не установлена. Существует несколько гипотез, объясняющих возникновение боли:
- Нейропатическая теория. Предполагается аномальная активность нервных окончаний в тканях вульвы — так называемая периферическая сенситизация. При вестибулярной вульводинии обнаружено увеличение плотности нервных волокон в эпителии вестибуля.
- Мышечная теория. Спазм мышц тазового дна (лобково-копчиковой, подвздошно-копчиковой мышц) может поддерживать болевой цикл, усиливая дискомфорт.
- Воспалительная теория. У части пациенток выявляется локальное воспаление с повышенным уровнем провоспалительных цитокинов, хотя системного воспаления нет.
- Гормональные факторы. Снижение уровня эстрогенов (в том числе при грудном вскармливании, приёме комбинированных оральных контрацептивов) может истончать эпителий вульвы и повышать его чувствительность.
- Психогенные и центральные факторы. Хроническая боль сопровождается изменением обработки болевых сигналов в центральной нервной системе; нередко наблюдается коморбидность с тревожными расстройствами и депрессией.
Важно, что вульводиния не является инфекцией и не передаётся половым путём, хотя симптомы иногда ошибочно принимаются за молочницу или герпес.
¶Симптомы
Основной симптом — жжение, зуд, покалывание или ощущение «раздражённой кожи» в области вульвы, усиливающиеся при прикосновении. При вестибулярной форме боль возникает при попытке полового акта (диспареуния) и может быть настолько сильной, что половая жизнь становится невозможной. Дополнительно возможны:
- повышенная чувствительность к ношению тесного белья;
- затруднение мочеиспускания;
- хроническая усталость и нарушения сна;
- психологический дистресс, связанный с болью.
Длительность симптомов — не менее трёх месяцев.
¶Диагностика
Диагноз ставится методом исключения. Врач-гинеколог проводит осмотр, при котором может выявляться болезненность при лёгком касании вестибуля (так называемый «тест с ватной палочкой»), но видимых изменений кожи и слизистой обычно нет. Обязательно исключаются:
- инфекции (кандидоз, герпес, бактериальный вагиноз);
- дерматологические заболевания (лишай склерозирующий, плоский лишай);
- аллергические реакции;
- нейропатии.
¶Лечение
Этиотропной терапии не существует, поэтому лечение носит симптоматический и мультидисциплинарный характер:
- Местные анестетики (лидокаин в форме крема или геля) для купирования боли.
- Трициклические антидепрессанты (амитриптилин) и антиконвульсанты (габапентин, прегабалин) — снижают нейропатическую боль.
- Физиотерапия и ЛФК — работа с мышцами тазового дна, миофасциальный релиз, биологическая обратная связь.
- Психотерапия — когнитивно-поведенческая терапия помогает справиться с хронической болью и связанным с ней тревожным расстройством.
- Эстрогенсодержащие кремы — при атрофических изменениях.
- Хирургические вмешательства (вульвэктомия) — только в редких, резистентных к терапии случаях.
Прогноз при вульводинии благоприятный: у большинства пациенток симптомы уменьшаются или полностью исчезают в течение нескольких лет, особенно при комплексном подходе.
¶Историческая справка
Впервые термин «вульводиния» был предложен в 1889 году американским гинекологом Томасом Гейлом. В 1970-х годах болезнь получила название «синдром вестибулита», а в 2004 году Международное общество по изучению вульводинии (ISSVD) вернуло термин «вульводиния» как более точный и нейтральный.
¶Источники
- Международная классификация болезней МКБ-10 (N94.1)
- Практические рекомендации по вульводинии, ISSVD
- Гинекология: национальное руководство, под ред. В. И. Кулакова
- UpToDate: Vulvodynia: Diagnosis and management