Выкидыш: определение, причины и признаки¶

Выкидыш (самопроизвольный аборт) — это самопроизвольное прерывание беременности на сроке до 22 недель, при котором плод не жизнеспособен. В клинической практике различают ранний выкидыш (до 12 недель) и поздний (с 12 по 22 неделю). Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, выкидышем считается прерывание беременности до 22 недель гестации с массой плода менее 500 граммов. По статистике, от 10 до 25 % всех клинически подтверждённых беременностей заканчиваются самопроизвольным прерыванием, причём значительная часть выкидышей происходит на ранних сроках — до 6 недель, когда женщина может ещё не знать о беременности.

¶Классификация

Выкидыши классифицируют по нескольким критериям.

По сроку:

• Ранний выкидыш — до 12 недель. Наиболее частая форма, около 80 % всех случаев.
• Поздний выкидыш — с 12 по 22 неделю. Встречается реже, но требует более серьёзного медицинского вмешательства.

По клиническому течению:

• Угрожающий выкидыш — беременность сохранить можно; проявляется тянущими болями внизу живота и незначительными кровянистыми выделениями при закрытой шейке матки.
• Начавшийся выкидыш — процесс прерывания запущен, но плодное яйцо ещё не покинуло полость матки; шейка может быть приоткрыта.
• Неполный выкидыш — часть плодных тканей вышла, часть осталась в матке; требует выскабливания.
• Полный выкидыш — все ткани плода вышли полностью, матка сокращается, кровотечение прекращается.
• Несостоявшийся выкидыш (замершая беременность) — плод погиб, но признаков прерывания нет; диагностируется по отсутствию сердцебиения на УЗИ.

По статистике, до 80 % случаев приходится на первый триместр.

¶Причины

Причины выкидыша многообразны, и в подавляющем большинстве случаев прерывание происходит из-за генетических аномалий плода.

¶Генетические факторы

Хромосомные нарушения — ведущая причина ранних выкидышей. По различным оценкам, от 50 до 70 % ранних прерываний связаны с аномалиями числа или структуры хромосом у эмбриона. Такие нарушения обычно возникают случайно в момент деления яйцеклетки или сперматозоида и не свидетельствуют о наследственной патологии родителей.

¶Гормональные нарушения

Дефицит прогестерона, избыток андрогенов, нарушения функции щитовидной железы и гипофиза могут приводить к невынашиванию. Недостаточность лютеиновой фазы — одна из частых причин прерывания на ранних сроках.

¶Иммунологические факторы

Антитела к фосфолипидам (антифосфолипидный синдром), конфликт по системе HLA и другие иммунные нарушения могут вызывать тромбоз сосудов плаценты и гибель плода.

¶Инфекции

Инфекции, передающиеся половым путём (хламидиоз, уреаплазмоз, цитомегаловирус, герпес), а также краснуха, токсоплазмоз и грипп способны приводить к прерыванию беременности, особенно при первичном заражении во время беременности.

¶Анатомические факторы

Пороки развития матки (перегородка, двурогая матка), истмико-цервикальная недостаточность (раскрытие шейки матки при отсутствии схваток) — частая причина поздних выкидышей.

¶Внешние факторы

Стресс, тяжёлая физическая работа, вредные привычки, приём некоторых лекарств (нестероидные противовоспалительные средства, гормональные препараты), травмы живота, резкое изменение климата. Однако прямая причинная связь внешних факторов с выкидышем часто трудно доказуема.

¶Симптомы

Основные признаки начинающегося выкидыша:

• кровянистые выделения из половых путей (от мажущих до обильных);
• тянущие или схваткообразные боли внизу живота;
• боль в пояснице;
• снижение тонуса матки;
• исчезновение признаков токсикоза (при ранних сроках);
• отсутствие сердцебиения плода по данным УЗИ.

Важно: кровянистые выделения на ранних сроках не всегда означают прерывание — примерно у 30 % беременных с угрожающим выкидышем беременность удаётся сохранить при своевременном обращении за медицинской помощью.

¶Диагностика

Основные методы диагностики:

• Трансвагинальное УЗИ — позволяет определить расположение плодного яйца, наличие сердцебиения, соответствие размеров сроку беременности.
• Анализ крови на ХГЧ — динамика уровня хорионического гонадотропина отражает развитие беременности; при замедлении прироста или снижении уровня подозревают неразвивающуюся беременность.
• Анализ крови на прогестерон — оценка гормонального статуса.
• Коагулограмма — при подозрении на антифосфолипидный синдром.

¶Лечение

При угрожающем выкидыше назначают покой, препараты прогестерона (утрожестан, дюфастон), спазмолитики, седативные средства. При начавшемся выкидыше на ранних сроках тактика выжидательная — до 70 % случаев заканчиваются самопроизвольным очищением матки.

При неполном выкидыше, замершей беременности или обильном кровотечении проводят выскабливание полости матки (вакуум-аспирация или хирургическое выскабливание) под общим или местным наркозом. После операции назначают антибактериальную терапию и гормональную коррекцию.

¶Реабилитация и последующая беременность

После выкидыша рекомендуется воздержаться от новой беременности минимум 3–6 месяцев. За это время проводят обследование: кариотипирование родителей, анализ на антифосфолипидный синдром, гормональный профиль, УЗИ органов малого таза, обследование на инфекции. По данным медицинских исследований, после одного выкидыша следующая беременность с благоприятным исходом наступает у 80–85 % женщин; после двух последовательных прерываний этот показатель снижается незначительно. Речь о хроническом невынашивании идёт после трёх и более последовательных выкидышей.

¶Психологические последствия

Выкидыш переживается как серьёзная утрата. Исследования показывают, что у части женщин развиваются посттравматическое стрессовое расстройство, тревожные и депрессивные состояния. В ряде стран введены отпуска по случаю перинатальной утраты; в России законодательство такого отпуска пока не предусматривает, однако практикуется оформление листка нетрудоспособности.

¶Профилактика

К профилактическим мерам относят отказ от курения и алкоголя, лечение хронических заболеваний и инфекций до беременности, приём фолиевой кислоты, вакцинация от краснухи при отсутствии иммунитета, контроль хронических эндокринных патологий.

Источники:

• Руководство «Акушерство» под ред. В. И. Кулакова, Г. М. Савельевой
• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Невынашивание беременности»
• Всемирная организация здравоохранения. Руководство по ведению потерь беременности и неразвивающейся беременности
• «Национальное руководство по акушерству» (2018)