Закрытый кюретаж в стоматологии¶

Закрытый кюретаж — лечебная процедура в пародонтологии, заключающаяся в механическом удалении зубных отложений (над- и поддесневого зубного камня, мягкого налёта, биоплёнки) с поверхности корня зуба и из пародонтального кармана без отслаивания слизисто-надкостничного лоскута. Относится к методам нехирургического (консервативного) лечения воспалительных заболеваний пародонта — гингивита и пародонтита лёгкой и средней степени тяжести. Ключевое отличие от открытого кюретажа — сохранение целостности десневого края и отсутствие разреза.

¶Терминология и место в классификации

В русскоязычной литературе термин «кюретаж» (от фр. curetage — выскабливание) традиционно обозначает удаление содержимого патологического кармана специальным инструментом — кюретой. Различают:

• Закрытый (консервативный) кюретаж — манипуляции проводятся вслепую, инструмент вводится в пародонтальный карман через десневую борозду.
• Открытый кюретаж — выполняется после отслаивания лоскута, что обеспечивает визуальный контроль (метод Widman, 1918; модификация Ramfjord).
• Лоскутные операции (например, по методу Видмана—Неймана) — более широкие хирургические вмешательства.

В англоязычной терминологии закрытому кюретажу соответствуют понятия scaling and root planing (SRP) — «снятие отложений и выравнивание поверхности корня». Именно SRP считается «золотым стандартом» нехирургического пародонтального лечения.

¶История

Систематическое описание поддесневого выскабливания относится к началу XX века. Значительный вклад внесли работы Джона Риггса (John M. Riggs, 1876) — его методика лечения «пиореи альвеолярной» включала тщательную очистку карманов и получила название «операция Риггса». В 1918 году Арвин Видман предложил лоскутную технику, а в 1940—1950-е годы Харальд Лёэ (Норвегия) обосновал роль микробной биоплёнки в патогенезе пародонтита, что окончательно утвердило необходимость механического удаления отложений как основы терапии. В 1970—1980-е годы исследования Ramfjord, Nissle, а также работы по «закрытому» лечению подтвердили, что при карманах глубиной до 4—5 мм результаты закрытого и открытого кюретажа сопоставимы.

¶Показания и противопоказания

Показания:

• хронический генерализованный пародонтит лёгкой и средней степени (глубина карманов до 5 мм);
• гингивит с обильными минерализованными отложениями;
• подготовка к хирургическому этапу лечения;
• поддерживающая (поддерживающая противорецидивная) терапия.

Противопоказания и ограничения:

• острые инфекционные заболевания, декомпенсированные соматические состояния;
• нарушения свёртываемости крови, приём антикоагулянтов;
• карманы глубиной более 5—6 мм (низкая эффективность из-за невозможности контроля);
• тяжёлые формы пародонтита с выраженной резорбцией костной ткани;
• обострение герпетической инфекции, онкологические заболевания в зоне вмешательства.

¶Методика проведения

Процедура выполняется под местной анестезией (инфильтрационной или проводниковой) в одно или несколько посещений. Основные этапы:

1. Антисептическая обработка полости рта (растворы хлоргексидина, перекиси водорода).
2. Наддесневое снятие отложений — ультразвуковыми скейлерами или ручными серповидными скейлерами.
3. Поддесневое выскабливание — кюретами Грейси (Gracey), кюретами Лангера, ультразвуковыми наконечниками с тонкими насадками. Инструмент вводится под углом к поверхности корня, движения — вертикальные, диагональные, горизонтальные.
4. Выравнивание (полирование) поверхности корня — удаление цемента, инфицированного эндотоксинами, до гладкой твёрдой поверхности.
5. Промывание кармана антисептиком, обработка десневого края.
6. Контроль — зондирование, оценка кровоточивости, при необходимости — повторные сеансы.

Один сеанс обычно охватывает 1—2 сегмента (квадранта) челюсти; полный курс занимает от 2 до 4 посещений с интервалом 7—14 дней. Заживление сопровождается образованием длинного соединительнотканного прикрепления; полное созревание тканей занимает 4—6 недель, после чего проводят контрольный осмотр.

¶Инструменты

Современная практика предполагает комбинацию ультразвука и ручных инструментов, поскольку ультразвук эффективнее удаляет массивные отложения, а ручные кюреты обеспечивают более гладкую поверхность корня.

¶Эффективность и ограничения

Систематические обзоры (Cochrane, 2015; 2020) показывают, что закрытый кюретаж снижает глубину зондирования в среднем на 1,0—1,5 мм и уменьшает воспаление при карманах до 5 мм. При глубине более 6 мм остаточные карманы сохраняются чаще, что требует открытого доступа или лоскутных операций. К факторам, снижающим результат, относят курение, плохую гигиену, сахарный диабет, анатомические особенности (фуркации, инвагинации корней).

¶Дополнительные методы

Закрытый кюретаж часто сочетают с:

• местной антимикробной терапией — внесение в карман гелей и чипов с хлоргексидином, доксициклином, метронидазолом;
• системной антибиотикотерапией (по показаниям, например, комбинация амоксициллина и метронидазола);
• фотодинамической терапией;
• лазерной обработкой карманов.

¶Значение в практике

Закрытый кюретаж остаётся базовым методом пародонтологического лечения в России и за рубежом благодаря относительной простоте, отсутствию разреза и доступности в амбулаторных условиях. Он служит первым этапом комплексной терапии и обязательной поддерживающей процедурой после хирургических вмешательств. Эффективность процедуры напрямую зависит от квалификации врача, качества инструментов и последующей гигиены полости рта пациента.

Источники: учебники по терапевтической стоматологии (Л. Ю. Орехова, А. И. Грудянов), материалы Cochrane Oral Health Group, руководства по пародонтологии (Carranza, Newman), публикации Ramfjord и Nissle.