Заживление ран¶

Заживление раны — это физиологический процесс восстановления целостности тканей после повреждения, включающий последовательные стадии гемостаза, воспаления, пролиферации и ремоделирования рубца. Скорость и качество заживления определяются размером и глубиной раны, её загрязнением, кровоснабжением области, возрастом и общим состоянием организма.

¶Стадии процесса

Понимание этих стадий определяет, какие действия ускоряют заживление, а какие — замедляют его.

¶Факторы, замедляющие заживление

• Инфекция — основной фактор. Бактериальная обсеменённость более 10⁵ КОЕ/г ткани переводит рану в хроническую фазу воспаления.
• Нарушение кровоснабжения — атеросклероз, венозная недостаточность, локальный отёк.
• Сахарный диабет — гипергликемия нарушает функцию нейтрофилов и синтез коллагена; риск диабетической стопы.
• Курение — никотин вызывает спазм микрососудов, окись углерода снижает доставку кислорода.
• Пожилой возраст — удлинение воспалительной фазы, снижение митотической активности.
• Дефицит белка, витамина C, цинка — нарушение синтеза коллагена и эпителизации.
• Механическая нагрузка и повторная травматизация раневой поверхности.

¶Основные принципы ускорения заживления

¶Обработка раны

Первичная хирургическая обработка — удаление нежизнеспособных тканей и инородных тел — снижает риск инфекции в разы. Для бытовых ран рекомендуется промывание чистой проточной водой с мылом в течение 5–10 минут, удаление видимых загрязнений. Антисептики (повидон-йод, хлоргексидин, перекись водорода) применяются на края раны; перекись водорода не рекомендуется для частого орошения грануляций, так как повреждает фибробласты.

¶Влажная среда

Доказано, что заживление во влажной среде быстрее на 30–40 %, чем при образовании сухого струпа. Современные повязки — гидроколлоидные, альгинатные, пенные, гидрогелевые — поддерживают оптимальную влажность, пропускают пар и защищают от механического повреждения. Смена повязки — раз в сутки или реже, при отсутствии признаков инфекции.

¶Контроль инфекции

Признаки инфекции: нарастающее покраснение, отёк, гнойное отделяемое, повышение местной температуры, боль. При их появлении необходима консультация врача; самостоятельное назначение антибиотиков не рекомендуется.

¶Питание

• Белок — 1,2–1,5 г/кг массы тела в сутки; дефицит белка удваивает время заживления.
• Витамин C — кофактор пролин-гидроксилазы, необходим для синтеза коллагена; суточная потребность 80–200 мг.
• Цинк — кофактор ДНК-полимеразы и матриксных металлопротеиназ; дефицит замедляет эпителизацию.
• Витамин A — поддерживает пролиферацию эпителия и фибробластов.
• Железо — при анемии снижается доставка кислорода к раневому ложу.

¶Контроль сопутствующих заболеваний

Нормализация уровня глюкозы у пациентов с диабетом (целевой HbA1c < 7 %) снижает частоту осложнений. Отказ от курения минимум за 4 недели до и после операции достоверно снижает риск расхождения швов.

¶Иммобилизация и разгрузка

Покой в первые 48–72 часа, затем постепенное дозированное движение. Для ран на стопах рекомендуется offloading — разгрузка с помощью ортопедической обуви или костылей.

¶Методы, не имеющие доказательной базы

Ряд популярных средств не подтверждён клиническими исследованиями или противопоказан:

• Мёд — в медицинских целях применяются только стандартизированные стерилизованные препараты (Medical-grade honey), а не продукты пчеловодства.
• Зелёнка и йод — частое применение на раневую поверхность вызывает химический ожог и замедляет заживление.
• Засаливание, прикладывание листьев, чайных пакетиков — риск инфицирования.
• УФ-облучение и лазерная терапия в домашних условиях — не имеют убедительных данных о пользе.

¶Когда необходим врач

• Рана глубже 5 мм, с зияющими краями, длиной более 2 см — показан шов.
• Укушенные, рваные, огнестрельные раны, ранения живота и грудной клетки.
• Кровотечение, не останавливающееся давящей повязкой в течение 10–15 минут.
• Потеря чувствительности или движения в области раны.
• Укусы животных и людей — риск столбняка и бешенства.
• Раны у пациентов с диабетом, иммунодефицитом, приёмом антикоагулянтов.

Прививка от столбняка рекомендуется при загрязнённых ранах, если последняя ревакцинация была более 5 лет назад.

¶Рубцевание

Полное созревание рубца занимает 12–18 месяцев. В этот период рекомендуется защита от ультрафиолета (SPF 30+), силиконовые гели и пластыри, которые снижают гипертрофию рубца. При склонности к келоидам показана консультация дерматолога или пластического хирурга.

Источники:

• Национальные клинические рекомендации «Лечение ран и раневой инфекции» (Москва, 2021)
• Шаповалов В. И. «Хирургия: национальное руководство»
• Склифосовский Н. В. «Неотложная хирургия»
• Мурко А. И. «Хирургия гнойных ран»
• Данные Кокрейновских обзоров по влажной раневой терапии