Желудочковая аритмия: виды и лечение¶

Желудочковая аритмия — это группа нарушений сердечного ритма, при которых источник патологических электрических импульсов локализуется в миокарде желудочков — ниже пучка Гиса. В отличие от наджелудочковых аритмий, желудочковые нарушения чаще представляют угрозу для гемодинамики и жизни пациента, поскольку могут приводить к фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти.

¶Классификация и виды

По клиническому значению и электрофизиологическим характеристикам выделяют несколько основных форм желудочковых аритмий.

¶Желудочковая экстрасистолия

Преждевременное сокращение сердца, вызванное внеочередным импульсом из желудочков. Является наиболее распространённым видом. По частоте и морфологии выделяют единичные, парные (две подряд) и групповые (три и более) экстрасистолы. По градации Лауна—Вольфа, высокие классы (III–V) ассоциированы с повышенным риском внезапной смерти, особенно у пациентов с органическим поражением сердца.

¶Пароксизмальная желудочковая тахикардия

Устойчивый ритм с частотой 100–250 ударов в минуту, продолжающийся более 30 секунд или сопровождающийся гемодинамическими нарушениями. Различают мономорфную (одинаковые комплексы QRS) и полиморфную (разная морфология) формы. Особой разновидностью является тахикардия типа «пируэт» (torsade de pointes), возникающая на фоне удлинённого интервала QT.

¶Трепетание желудочков

Частый (200–300 в минуту) и регулярный ритм желудочков. Сердечный выброс при этом резко падает, что быстро приводит к потере сознания. Трепетание часто переходит в фибрилляцию.

¶Фибрилляция желудочков

Хаотичное, некоординированное сокращение отдельных мышечных волокон с частотой 250–400 в минуту. Электрическая активность сердца фактически отсутствует, кровообращение прекращается. Фибрилляция желудочков является основной причиной внезапной сердечной смерти и требует немедленной дефибрилляции.

¶Этиология и факторы риска

Причины желудочковых аритмий разделяют на кардиальные и внесердечные.

К кардиальным причинам относятся:

• ишемическая болезнь сердца (острый инфаркт миокарда, постинфарктные рубцы);
• кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая);
• миокардиты;
• пороки сердца;
• синдром Бругада, синдром удлинённого интервала QT (наследственные каналопатии).

К внесердечным факторам относят электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия), гипоксию, нарушения кислотно-щелочного равновесия, тиреотоксикоз, а также действие лекарственных препаратов (антиаритмические средства I класса, некоторые антибиотики, психотропные средства) и токсических веществ.

¶Диагностика

Основным методом диагностики является электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях. Для выявления преходящих аритмий применяют суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. При редких пароксизмах используют длительное (до 7 суток) мониторирование или имплантируемые петлевые регистраторы.

Для оценки структурного состояния сердца проводят эхокардиографию, магнитно-резонансную томографию. Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) позволяет выявить механизм аритмии и определить локализацию аритмогенного очага для последующей аблации. Дополнительно назначают анализы на электролиты, гормоны щитовидной железы, генетическое тестирование при подозрении на наследственные синдромы.

¶Лечение

Стратегия лечения зависит от причины аритмии, её вида, частоты приступов и наличия органического поражения сердца.

¶Медикаментозная терапия

Антиаритмические препараты применяют для купирования приступов и профилактики рецидивов. Используют препараты I класса (лидокаин, пропафенон), II класса (бета-блокаторы), III класса (амиодарон, соталол). Амиодарон считается наиболее эффективным, однако его длительное применение ограничено токсичностью (поражение щитовидной железы, лёгких, печени). При электролитных нарушениях обязательна их коррекция (препараты калия, магния).

¶Интервенционные методы

Радиочастотная аблация — малоинвазивная процедура, при которой катетером разрушается аритмогенный очаг в миокарде. Наиболее эффективна при мономорфной желудочковой тахикардии у пациентов без выраженного рубцового поражения сердца.

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) показана пациентам с высоким риском внезапной смерти: перенёсшим фибрилляцию желудочков, имеющим устойчивую желудочковую тахикардию или тяжёлую дисфункцию левого желудочка (фракция выброса менее 35%). Устройство автоматически распознаёт жизнеугрожающую аритмию и наносит электрический разряд.

¶Неотложная помощь

При фибрилляции желудочков и гемодинамически значимой тахикардии проводится сердечно-лёгочная реанимация с дефибрилляцией. Эффективность дефибрилляции максимальна в первые минуты аритмии. При отсутствии эффекта вводят адреналин и амиодарон.

¶Прогноз

Прогноз определяется основным заболеванием. У пациентов без структурной патологии сердца и с редкими экстрасистолами прогноз благоприятный. При тяжёлых органических поражениях миокарда желудочковые аритмии значительно повышают риск внезапной сердечной смерти. Своевременная имплантация ИКД снижает летальность в этой группе на 30–50%.