Аденоидные вегетации¶

Аденоидные вегетации (также аденоиды, аденоидные разращения) — это патологическое увеличение (гипертрофия) глоточной (носоглоточной) миндалины, входящей в состав лимфоэпителиального глоточного кольца Пирогова — Вальдейера. В отличие от острого воспаления миндалины (аденоидита), термин «аденоидные вегетации» обозначает стойкое разрастание лимфоидной ткани, которое приводит к нарушению носового дыхания, снижению слуха и другим функциональным расстройствам. Заболевание наиболее характерно для детей дошкольного и младшего школьного возраста (от 3 до 7 лет), хотя в редких случаях встречается у подростков и взрослых.

¶Этиология и патогенез

Точные причины развития аденоидных вегетаций до конца не установлены, однако выделяют ряд предрасполагающих факторов. Основная роль отводится повторяющимся инфекционным заболеваниям верхних дыхательных путей: ринитам, синуситам, фарингитам, тонзиллитам, а также детским инфекциям (корь, скарлатина, коклюш). В ответ на постоянную антигенную стимуляцию лимфоидная ткань глоточной миндалины гипертрофируется, пытаясь компенсировать иммунную нагрузку, но со временем перестаёт выполнять защитную функцию и сама становится очагом хронической инфекции.

К другим факторам риска относят:

• наследственную предрасположенность (лимфатико-гипопластический диатез);
• неблагоприятную экологическую обстановку (загрязнённый воздух, пассивное курение);
• аллергические заболевания (аллергический ринит, бронхиальная астма);
• искусственное вскармливание и раннее отлучение от груди;
• дефицит витамина D и нарушения кальциевого обмена.

Патогенетически аденоидные вегетации представляют собой разрастание лимфоидной ткани, которая может блокировать хоаны (задние отверстия носовых ходов) и устья слуховых (евстахиевых) труб. Это приводит к нарушению вентиляции среднего уха, развитию экссудативного среднего отита и стойкой тугоухости. Кроме того, гипертрофированная миндалина может сдавливать кровеносные сосуды и нервные окончания, вызывая рефлекторные нарушения.

¶Классификация

В клинической практике наиболее широко используется классификация по степени перекрытия просвета хоан (задних носовых отверстий). Степень определяется при эндоскопическом осмотре или пальцевом исследовании носоглотки.

Также выделяют аденоидные вегетации по морфологическому типу (гиперпластические, фиброзные, отёчные) и по распространённости (изолированные или сочетанные с гипертрофией нёбных миндалин).

¶Клинические проявления

Симптоматика зависит от степени гипертрофии и длительности существования заболевания. Основные проявления:

• Нарушение носового дыхания: ребёнок дышит преимущественно ртом, особенно во сне. Храп, сопение, апноэ (остановки дыхания во сне) — характерные признаки.
• Изменение голоса: гнусавость (ринолалия), приглушённость звука.
• Снижение слуха: вследствие нарушения вентиляции среднего уха и развития экссудативного отита. Ребёнок переспрашивает, не реагирует на тихие звуки.
• Частые отиты и синуситы: из-за застоя слизи и нарушения дренажа околоносовых пазух.
• «Аденоидное лицо»: при длительном течении формируется характерный внешний вид — открытый рот, сглаженные носогубные складки, удлинённое лицо, неправильный прикус.
• Общие симптомы: вялость, быстрая утомляемость, снижение успеваемости в школе, головные боли, ночное недержание мочи (энурез) — рефлекторного характера.

У взрослых аденоидные вегетации встречаются редко, но могут проявляться стойкой заложенностью носа, постназальным затеком (стекание слизи по задней стенке глотки) и хроническим кашлем.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании жалоб, анамнеза и объективного обследования. Основные методы:

• Передняя риноскопия: позволяет оценить состояние слизистой носа, но не даёт прямой визуализации глоточной миндалины.
• Задняя риноскопия: осмотр носоглотки с помощью носоглоточного зеркала. У детей младшего возраста может быть затруднён.
• Эндоскопия носоглотки (золотой стандарт): с помощью гибкого или жёсткого эндоскопа можно точно определить степень гипертрофии, наличие воспаления, состояние устьев слуховых труб.
• Пальцевое исследование носоглотки: проводится под местной анестезией, позволяет оценить консистенцию и размер вегетаций.
• Боковая рентгенография носоглотки: используется для оценки степени перекрытия хоан, особенно при невозможности эндоскопии.
• Тимпанометрия и аудиометрия: проводятся при подозрении на тугоухость для оценки функции среднего уха.

Дифференциальный диагноз проводят с ювенильной ангиофибромой носоглотки (доброкачественная опухоль, встречается у мальчиков-подростков), полипами носа, хроническим аденоидитом (воспаление без значительной гипертрофии), новообразованиями.

¶Лечение

Тактика лечения зависит от степени гипертрофии, выраженности симптомов, возраста пациента и наличия осложнений. Выделяют консервативные и хирургические методы.

¶Консервативное лечение

Применяется при I–II степени, отсутствии стойкой тугоухости и частых отитов. Включает:

• Промывание носоглотки солевыми растворами (физиологический раствор, морская вода) для удаления слизи и уменьшения воспаления.
• Местные кортикостероиды (мометазон, флутиказон) — интраназальные спреи, которые уменьшают отёк и объём лимфоидной ткани. Эффективность доказана при длительном применении (не менее 3–6 месяцев).
• Антибактериальная терапия — при присоединении бактериальной инфекции (аденоидит).
• Иммуномодуляторы (топические бактериальные лизаты) — для повышения местного иммунитета.
• Физиотерапия: УФО (ультрафиолетовое облучение), лазеротерапия, магнитотерапия на область носоглотки.
• Климатотерапия: пребывание в сухом горном или морском климате.

¶Хирургическое лечение

Аденотомия (удаление аденоидных вегетаций) — основной метод при III степени, а также при неэффективности консервативной терапии, стойкой тугоухости, частых отитах (более 4–6 эпизодов в год), синдроме апноэ во сне.

Виды аденотомии:

• Классическая аденотомия — удаление вегетаций аденотомом (кольцевидным ножом) под визуальным контролем или вслепую. В настоящее время применяется реже из-за риска неполного удаления.
• Эндоскопическая аденотомия — удаление под контролем эндоскопа с помощью шейвера (микродебридера) или лазера. Обеспечивает более полное удаление и меньшую травматизацию.
• Радиоволновая аденотомия — с использованием аппарата «Сургитрон»; позволяет одновременно удалять и коагулировать ткань, снижая риск кровотечения.

Операция проводится под местной анестезией (у детей старше 7 лет) или под общим наркозом (у детей младшего возраста). Длительность — 15–30 минут. После операции возможна кратковременная заложенность носа, гнусавость, небольшое кровотечение. Рецидивы аденоидных вегетаций возможны, особенно у детей с аллергией или лимфатико-гипопластическим диатезом.

¶Прогноз и профилактика

При своевременном лечении прогноз благоприятный. У детей с I–II степенью возможно спонтанное уменьшение вегетаций в пубертатном возрасте (к 12–14 годам) за счёт физиологической инволюции лимфоидной ткани. Однако при отсутствии лечения аденоидные вегетации могут привести к стойкой тугоухости, нарушению формирования лицевого скелета (аденоидное лицо), хроническому синуситу, задержке речевого развития и снижению когнитивных функций из-за хронической гипоксии.

Профилактика включает:

• закаливание и укрепление иммунитета;
• своевременное лечение инфекций верхних дыхательных путей;
• устранение аллергенов (бытовая пыль, плесень, шерсть животных);
• коррекцию дефицита витамина D;
• регулярное посещение отоларинголога (не реже 1 раза в год) для детей из групп риска.

¶Источники

• Богомильский М. Р., Чистякова В. Р. Детская оториноларингология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
• Пальчун В. Т., Лучихин Л. А., Магомедов М. М. Оториноларингология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
• Клинические рекомендации «Аденоидные вегетации у детей» (Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов, 2022).
• M. S. B. Al-Mutairi, K. A. Al-Mutairi. Adenoid Hypertrophy: A Review of Current Concepts. — International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 2020.