Агранулоцитоз — нарушение лейкоцитарного профиля крови¶
Агранулоцитоз — патологическое состояние, характеризующееся резким снижением количества гранулоцитов (преимущественно нейтрофилов) в периферической крови ниже критического уровня (обычно менее 0,75×10⁹/л) при общем числе лейкоцитов менее 1,0×10⁹/л. Относится к числу наиболее тяжёлых гематологических расстройств, поскольку нейтрофилы обеспечивают основную противомикробную защиту организма. Без своевременного лечения состояние сопровождается развитием тяжёлых бактериальных и грибковых инфекций и может приводить к сепсису и летальному исходу.
¶Этиология и патогенез
По механизму развития различают два основных типа агранулоцитоза:
- Иммунный (периферический) — антитела или сенсибилизированные Т-лимфоциты разрушают зрелые гранулоциты в кровотоке или подавляют их выработку в костном мозге. Развивается быстро, в течение часов или суток.
- Миелотоксический (центральный) — обусловлен прямым повреждением гранулоцитарного ростка костного мозга токсическими веществами, лекарствами или ионизирующим излучением. Характерно постепенное снижение клеток с последующим восстановлением при устранении причины.
¶Основные причины
| Группа причин | Примеры |
|---|---|
| Лекарственные средства | Цитостатики (метотрексат, циклофосфамид), антитиреоидные препараты (мерказолил), сульфаниламиды, хлорамфеникол, нестероидные противовоспалительные средства, аллопуринол, препараты золота |
| Инфекции | Грипп, корь, малярия, бруцеллёз, вирусный гепатит, сепсис, тяжёлые бактериальные инфекции (брюшной тиф) |
| Ионизирующее излучение | Острая лучевая болезнь |
| Аутоиммунные заболевания | Системная красная волчанка, ревматоидный артрит |
| Заболевания крови | Миелодиспластические синдромы, апластическая анемия, лейкозы |
| Идиопатические формы | Причина не устанавливается (в частности, синдром Фелти при ревматоидном артрите) |
В России наиболее частой причиной агранулоцитоза являются лекарственные средства, что обусловлено широким применением медикаментов без достаточного лабораторного контроля.
¶Клиническая картина
Клинические проявления обусловлены не самим снижением нейтрофилов, а присоединением инфекции на фоне нейтропении. Типичная триада симптомов:
- Язвенно-некротические поражения слизистых оболочек — афтозный стоматит, ангина, некротический гингивит, язвы в глотке, пищеводе, кишечнике.
- Лихорадка — часто выше 38,5 °C, с ознобом, признаками интоксикации.
- Гнойно-некротические осложнения — пневмония, абсцессы, флегмоны, сепсис.
При миелотоксическом типе первыми признаками могут быть слабость, головная боль, снижение аппетита, что предшествует развитию инфекционных осложнений.
¶Диагностика
Диагноз устанавливается на основании данных общего анализа крови с лейкоцитарной формулой и исследования костного мозга (миелограмма). Ключевые критерии:
- число нейтрофилов менее 0,75×10⁹/л;
- общее число лейкоцитов менее 1,0×10⁹/л;
- при миелотоксическом типе — гипо- или аплазия гранулоцитарного ростка в костном мозге;
- при иммунном типе — сохранная клеточность костного мозга с блоком созревания на стадии промиелоцитов.
Дополнительно проводят посевы крови и очагов инфекции, определение антинейтрофильных антител, исключение ВИЧ-инфекции.
¶Лечение
Терапия включает:
- Отмену причинного препарата при лекарственном генезе — обязательное условие.
- Антибактериальную терапию — эмпирическое введение антибиотиков широкого спектра при лихорадке (цефалоспорины 3-го поколения в комбинации с аминогликозидами), противогрибковые препараты при подозрении на микоз.
- Стимуляцию гранулоцитопоэза — применение рекомбинантных колониестимулирующих факторов (филграстим, молграмостим), ускоряющих выход нейтрофилов из костного мозга.
- Глюкокортикоиды — при иммунном типе (преднизолон в высоких дозах).
- Трансфузию гранулоцитарной массы — при тяжёлой нейтропении с не поддающейся контролю инфекцией.
- Защитные мероприятия — изоляция пациента, соблюдение правил асептики, санация очагов инфекции.
¶Прогноз
Прогноз определяется причиной и тяжестью состояния. При своевременной отмене препарата-виновника и адекватной антибактериальной терапии восстановление костного мозга наступает через 10–14 дней. Летальность при миелотоксическом агранулоцитозе с развитием сепсиса, по разным данным, составляет от 5 до 15 %. Наиболее неблагоприятен прогноз у пациентов с сопутствующим иммунодефицитом и у пожилых людей.
¶Историческая справка
Термин «агранулоцитоз» введён в клиническую практику в 1920-х годах — независимо друг от друга его предложили венгерский врач Агоштон Лак (Ágoston Lák, 1922) и немецкий гематолог Людвиг Шultz (Ludwig Schultz, 1922). Болезнь, обусловленную иммунным разрушением нейтрофилов, в русской литературе иногда называют «болезнью Шульца».