Миелограмма: исследование костного мозга¶

Миелограмма — это результат микроскопического исследования клеточного состава пунктата костного мозга, представленный в виде процентного соотношения различных типов гемопоэтических клеток. Метод относится к гематологии и является одним из ключевых диагностических инструментов при заболеваниях системы крови, позволяя оценить состояние кроветворения, выявить опухолевые и реактивные изменения, а также уточнить причины цитопений.

¶Сущность метода

Костный мозг — орган кроветворения, расположенный в губчатом веществе костей. У взрослого человека активный (красный) костный мозг сосредоточен преимущественно в грудине, подвздошных костях, рёбрах и позвонках. Для получения миелограммы выполняют пункцию — чаще всего стернальную (грудину прокалывают специальной иглой) или из подвздошной кости. Полученный аспират наносят на стекло, окрашивают и исследуют под микроскопом, подсчитывая не менее 500 клеток. Результат выражают в процентах.

Миелограмма отражает относительный состав клеток, тогда как общее состояние кроветворения уточняют с помощью трепанобиопсии — взятия столбика костной ткани. Поэтому миелограмма и гистологическое исследование костного мозга дополняют друг друга.

¶Показатели миелограммы

В норме в костном мозге взрослого человека преобладают клетки миелоидного ряда. Ориентировочные нормальные значения основных показателей:

Важными расчётными индексами являются лейкоэритробластное соотношение (соотношение лейкоцитарного и эритроидного ростков, в норме примерно 3:1–4:1) и индекс созревания нейтрофилов. Отклонения этих показателей указывают на преобладание того или иного ростка кроветворения.

¶Что оценивают при анализе

При изучении миелограммы обращают внимание на несколько параметров:

• Клеточность — общее количество ядросодержащих элементов; различают нормо-, гипер- и гипоцеллюлярный костный мозг.
• Соотношение ростков — лейкоцитарного, эритроидного, мегакариоцитарного.
• Созревание клеток — наличие задержки или блока созревания на определённых стадиях.
• Наличие атипичных и бластных клеток — важнейший признак лейкозов.
• Клетки, не свойственные норме — метастазы опухолей, клетки Гоше, паразиты (например, лейшмании).

¶Диагностическое значение

Миелограмма применяется для диагностики и контроля лечения широкого круга заболеваний:

• Острые лейкозы — выявляют увеличение доли бластных клеток (обычно более 20 %).
• Хронические миелопролиферативные заболевания — хронический миелоидный лейкоз, истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия.
• Миелодиспластические синдромы — признаки дисплазии и нарушение созревания клеток.
• Анемии — уточнение причины (дефицитные, апластические, гемолитические).
• Множественная миелома — увеличение плазматических клеток.
• Метастазы в костный мозг при онкологических заболеваниях.
• Тромбоцитопении и лейкопении неясного генеза.

Миелограмма позволяет отличить, например, апластическую анемию от лейкоза, что принципиально влияет на тактику лечения.

¶Процедура и безопасность

Пункцию костного мозга выполняет врач-гематолог в условиях процедурного кабинета. Обычно используется местная анестезия; у детей возможно общее обезболивание. Наиболее часто пунктируют грудину на уровне третьего-четвёртого межреберья или верхнюю заднюю ость подвздошной кости. Процедура занимает несколько минут. К редким осложнениям относят кровотечение, инфекцию и повреждение близлежащих структур. Абсолютных противопоказаний немного; осторожность требуется при нарушениях свёртываемости крови.

¶История и развитие

Пункция костного мозга вошла в клиническую практику в начале XX века. В 1903 году немецкий врач Карл Штернберг впервые описал методику, а в 1929 году советский гематолог Михаил Иванович Аринкин предложил стернальную пункцию, которая стала стандартом и применяется до сих пор. В СССР и России значительный вклад в развитие цитологии костного мозга внесли школы под руководством И. А. Кассирского, Г. А. Алексеева и других исследователей. Современные методы дополняются цитохимическим, иммунофенотипическим и молекулярно-генетическим анализом, что повышает точность диагностики.

¶Ограничения метода

Миелограмма отражает лишь локальный участок костного мозга и не всегда даёт полную картину при очаговых поражениях. Аспирация может быть «разведена» периферической кровью, что искажает результат. Кроме того, интерпретация требует учёта клинической картины и данных других исследований. Поэтому миелограмма рассматривается в комплексе с общим анализом крови, трепанобиопсией и цитогенетическими методами.

Источники: руководства по гематологии под редакцией А. И. Воробьёва, В. Г. Савченко; материалы по клинической лабораторной диагностике; справочные издания по цитологии костного мозга.