Акромегалия: симптомы и диагностика¶

Акромегалия — это хроническое эндокринное заболевание, обусловленное избыточной секрецией гормона роста (соматотропина) гипофизом, которое у взрослых людей проявляется патологическим увеличением костей, мягких тканей и внутренних органов. Заболевание развивается после завершения периода роста (в отличие от гигантизма, возникающего в детском возрасте) и характеризуется медленным, постепенным прогрессированием. В подавляющем большинстве случаев (свыше 95 %) причиной акромегалии является доброкачественная аденома гипофиза — соматотрофинома.

¶Этиология и патогенез

Основной причиной акромегалии служит опухоль передней доли гипофиза, которая автономно продуцирует соматотропин. Значительно реже встречается эктопическая секреция гормона роста опухолями другой локализации (например, бронхогенным раком) или избыточная выработка соматолиберина гипоталамусом. Избыток гормона роста стимулирует продукцию инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) в печени и периферических тканях, что и обусловливает пролиферативные изменения в костной и соединительной ткани.

¶Клиническая картина

Симптоматика акромегалии развивается исподволь, что приводит к поздней диагностике — в среднем через 7–10 лет от начала заболевания.

¶Изменения внешности

Наиболее характерный признак — огрубение черт лица: увеличение носа, губ, ушей, надбровных дуг и скул. Отмечается увеличение кистей и стоп (пациенты замечают, что кольца и обувь становятся малы). Кожа утолщается, становится жирной, появляется гипертрихоз и повышенная потливость. Увеличиваются мягкие ткани, что приводит к утолщению голосовых связок и изменению тембра голоса.

¶Костно-суставные изменения

Разрастание хрящевой ткани и периостальный остеогенез вызывают деформацию суставов, боли в спине и суставах. Характерно развитие остеоартроза, утолщение грудины и ключиц. Нередко формируется кифоз или сколиоз.

¶Неврологические нарушения

Частым проявлением является синдром запястного канала, обусловленный сдавлением срединного нерва утолщенными тканями. Возможны головные боли, парестезии, снижение чувствительности. При значительном размере аденомы развивается хиазмальный синдром: сужение полей зрения, снижение остроты зрения.

¶Висцеральные изменения

Избыток гормона роста приводит к кардиомегалии, артериальной гипертензии, гипертрофии миокарда. Увеличиваются внутренние органы (спланхномегалия), нарушается углеводный обмен — у 25–50 % пациентов развивается сахарный диабет 2-го типа. Характерны нарушения сна, вплоть до синдрома ночного апноэ.

¶Обменные и гормональные нарушения

У женщин отмечаются нарушения менструального цикла, у мужчин — снижение либидо и эректильная дисфункция. Возможно развитие гипопитуитаризма вследствие сдавления опухолью здоровой ткани гипофиза.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинических данных, лабораторных и инструментальных исследований.

¶Лабораторные методы

Золотым стандартом является определение уровня ИФР-1 в сыворотке крови. Его повышение коррелирует с активностью заболевания. Дополнительно проводится глюкозотолерантный тест: в норме прием 75 г глюкозы подавляет секрецию гормона роста ниже 1 нг/мл, при акромегалии подавления не происходит.

¶Инструментальные методы

Магнитно-резонансная томография (МРТ) гипофиза с контрастированием позволяет визуализировать аденому и оценить ее размеры (микроаденома до 10 мм, макроаденома более 10 мм). Для оценки распространенности процесса применяются рентгенография черепа, компьютерная томография, офтальмологическое исследование полей зрения.

¶Дифференциальная диагностика

Акромегалию следует отличать от гигантизма, гипотиреоза, болезни Педжета, наследственных синдромов (например, синдрома Мак-Кьюна — Олбрайта). Ключевое значение имеют лабораторные данные и результаты МРТ.

¶Лечение

Терапия направлена на нормализацию уровня гормона роста и ИФР-1, уменьшение размеров опухоли и устранение клинических проявлений. Применяются три основных подхода: хирургический, медикаментозный и лучевой.

¶Хирургическое лечение

Транссфеноидальная аденомэктомия является методом выбора при микроаденомах. Эффективность операции достигает 80–90 % при небольших опухолях и снижается до 30–50 % при макроаденомах с инвазивным ростом.

¶Медикаментозная терапия

Используются аналоги соматостатина (октреотид, ланреотид), антагонисты рецепторов гормона роста (пегвисомант) и агонисты дофамина (каберголин). Препараты применяются как до операции для уменьшения опухоли, так и после нее при неполной резекции.

¶Лучевая терапия

Применяется при резистентности к другим методам. Эффект развивается медленно (в течение 5–10 лет), существует риск развития гипопитуитаризма и лучевых повреждений зрительных нервов.

¶Прогноз

При своевременной диагностике и адекватном лечении продолжительность жизни пациентов приближается к популяционной. Без лечения акромегалия сокращает продолжительность жизни в среднем на 10 лет, преимущественно за счет сердечно-сосудистых осложнений и злокачественных новообразований.

¶Источники

• Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению акромегалии.
• Melmed S. Acromegaly // New England Journal of Medicine. — 2006.
• Эндокринология: национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.