Аденома гипофиза

Аденома гипофиза — это доброкачественная опухоль, возникающая из клеток передней доли гипофиза (аденогипофиза). Относится к группе интракраниальных новообразований, составляет от 10 до 15 % всех первичных опухолей головного мозга. Аденомы гипофиза могут быть гормонально-активными (продуцирующими избыточное количество одного или нескольких гормонов) или гормонально-неактивными (не выделяющими гормоны в клинически значимых количествах). Размеры варьируют от микроаденом (менее 10 мм в диаметре) до макроаденом (10 мм и более), которые могут вызывать компрессию окружающих структур, включая зрительные нервы и хиазму.

Классификация

Аденомы гипофиза классифицируют по нескольким признакам: размеру, гормональной активности, гистологическому строению и особенностям роста.

По размеру

• Микроаденомы — диаметр менее 10 мм. Чаще всего протекают бессимптомно или с минимальными эндокринными нарушениями.
• Макроаденомы — диаметр 10 мм и более. Обычно сопровождаются симптомами объёмного воздействия (головные боли, нарушения зрения, эндокринные расстройства).

По гормональной активности

• Гормонально-активные аденомы — продуцируют избыток гормонов. В зависимости от типа секретируемого гормона выделяют:
• Пролактиномы (наиболее частый тип, около 30–40 % всех аденом) — секретируют пролактин.
• Соматотропиномы (около 15–20 %) — секретируют соматотропный гормон (СТГ).
• Кортикотропиномы (около 10–15 %) — секретируют адренокортикотропный гормон (АКТГ).
• Тиреотропиномы (менее 1 %) — секретируют тиреотропный гормон (ТТГ).
• Гонадотропиномы (около 10–15 %) — секретируют фолликулостимулирующий (ФСГ) и/или лютеинизирующий (ЛГ) гормоны.
• Смешанные аденомы — продуцируют два и более гормонов.
• Гормонально-неактивные аденомы — не вызывают гормонального синдрома, но могут проявляться симптомами сдавления. Составляют около 20–30 % всех аденом.

По гистологическому строению

По классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) выделяют аденомы с типичным строением, атипичные (с признаками клеточной атипии) и аденомы с высокой митотической активностью. Злокачественные опухоли гипофиза (карциномы) встречаются крайне редко (менее 0,1 %).

Эпидемиология

Аденомы гипофиза являются одними из наиболее распространённых опухолей головного мозга. По данным аутопсий, микроаденомы обнаруживаются у 10–20 % населения, однако клинически значимые опухоли встречаются с частотой около 1–2 случаев на 100 000 человек в год. Чаще всего диагностируются у людей в возрасте 30–60 лет, у женщин несколько чаще, чем у мужчин. Пролактиномы преобладают у женщин репродуктивного возраста, а соматотропиномы и кортикотропиномы — у лиц среднего возраста.

Этиология и патогенез

Точные причины развития аденом гипофиза до конца не установлены. В большинстве случаев опухоли возникают спорадически, однако в 3–5 % случаев они ассоциированы с наследственными синдромами:

• Множественная эндокринная неоплазия 1-го типа (МЭН-1) — аутосомно-доминантное заболевание, при котором аденомы гипофиза сочетаются с опухолями паращитовидных желез и поджелудочной железы.
• Синдром Карни — редкое наследственное заболевание, проявляющееся пигментными пятнами на коже, миксомами сердца и эндокринными опухолями, включая аденомы гипофиза.
• Семейная изолированная аденома гипофиза — связана с мутациями в гене AIP (арил-углеводородный рецептор-взаимодействующий белок).

В патогенезе ключевую роль играют соматические мутации в клетках гипофиза, приводящие к нарушению регуляции клеточного цикла и избыточной секреции гормонов. Например, в соматотропиномах часто выявляют мутации в гене GNAS, активирующие аденилатциклазу.

Клинические проявления

Симптоматика аденом гипофиза зависит от их размера, гормональной активности и направления роста.

Симптомы объёмного воздействия

Характерны для макроаденом и включают:

• Головные боли — обусловлены растяжением твёрдой мозговой оболочки.
• Нарушения зрения — сдавление зрительной хиазмы приводит к битемпоральной гемианопсии (выпадение полей зрения с височных сторон). При длительном сдавлении возможна атрофия зрительных нервов и слепота.
• Эндокринные нарушения — гипопитуитаризм (снижение продукции гормонов гипофиза) вследствие сдавления нормальной ткани гипофиза.
• Гидроцефалия — при больших размерах опухоли, блокирующей ликворные пути.

Гормональные синдромы

• Пролактинома — у женщин: галакторея (выделение молока вне лактации), аменорея, бесплодие; у мужчин: снижение либидо, импотенция, гинекомастия.
• Соматотропинома — у детей: гигантизм (избыточный рост); у взрослых: акромегалия (увеличение кистей, стоп, черт лица, внутренних органов, нарушение углеводного обмена).
• Кортикотропинома — болезнь Иценко — Кушинга: центральное ожирение, артериальная гипертензия, остеопороз, стрии (растяжки) на коже, гипергликемия, мышечная слабость.
• Тиреотропинома — гипертиреоз (тиреотоксикоз) с тахикардией, похуданием, тремором.
• Гонадотропинома — у женщин: нарушения менструального цикла; у мужчин: снижение либидо, олигоспермия.

Симптомы, связанные с направлением роста

• Супраселлярный рост (вверх) — сдавление хиазмы, гипоталамуса.
• Инфраселлярный рост (вниз) — прорыв в носовые пазухи, возможны носовые кровотечения.
• Латеральный рост — сдавление кавернозного синуса, что может вызывать диплопию (двоение в глазах) и птоз (опущение века).

Диагностика

Диагностика аденом гипофиза включает клинические, лабораторные и инструментальные методы.

Лабораторные исследования

• Определение базальных уровней гормонов гипофиза (пролактин, СТГ, АКТГ, ТТГ, ФСГ, ЛГ) и периферических эндокринных желёз (кортизол, свободный тироксин, инсулиноподобный фактор роста-1 — ИФР-1).
• Функциональные пробы: подавление секреции СТГ глюкозой (оральный глюкозотолерантный тест), подавление кортизола дексаметазоном (малый дексаметазоновый тест), стимуляция кортикотропина кортикотропин-рилизинг-гормоном.

Инструментальные методы

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с контрастированием — «золотой стандарт» визуализации. Позволяет определить размеры, локализацию, инвазию в окружающие структуры.
• Компьютерная томография (КТ) — используется при противопоказаниях к МРТ, а также для оценки костных изменений турецкого седла.
• Офтальмологическое обследование — периметрия (определение полей зрения), офтальмоскопия.

Дифференциальная диагностика

Проводится с другими опухолями селлярной области (краниофарингиома, менингиома, глиома, метастазы), а также с неопухолевыми образованиями (киста кармана Ратке, абсцесс, гранулёма). Гормональные синдромы дифференцируют с первичными заболеваниями эндокринных желёз (например, болезнь Иценко — Кушинга — с синдромом Кушинга надпочечникового происхождения).

Лечение

Выбор метода лечения зависит от типа аденомы, её размеров, гормональной активности, наличия осложнений и общего состояния пациента.

Медикаментозная терапия

• Пролактиномы — препараты группы агонистов дофамина (каберголин, бромокриптин). Эффективны в 80–90 % случаев, нормализуют уровень пролактина и уменьшают размер опухоли.
• Соматотропиномы — аналоги соматостатина (октреотид, ланреотид) и антагонисты рецептора СТГ (пегвисомант). Применяются при неэффективности хирургии или в качестве предоперационной подготовки.
• Кортикотропиномы — препараты, подавляющие секрецию кортизола (кетоконазол, митотан), но они используются редко из-за побочных эффектов.

Хирургическое лечение

• Транссфеноидальная аденомэктомия — основной метод лечения макроаденом и гормонально-активных аденом (кроме пролактином). Операция выполняется через носовые ходы с использованием эндоскопа или микроскопа. Эффективность достигает 70–90 % для микроаденом и 50–70 % для макроаденом.
• Транскраниальный доступ — применяется при больших опухолях с супраселлярным или латеральным ростом, когда транссфеноидальный доступ невозможен.

Лучевая терапия

• Стереотаксическая радиохирургия (гамма-нож, кибер-нож) — используется при остаточных или рецидивирующих опухолях, а также при неоперабельных аденомах. Эффект наступает через 6–24 месяца.
• Фракционированная лучевая терапия — применяется реже, в основном при больших опухолях, не поддающихся радиохирургии.

Наблюдение

При бессимптомных микроаденомах без гормональной активности и без признаков роста возможно динамическое наблюдение с МРТ-контролем каждые 1–2 года.

Прогноз

Прогноз при аденомах гипофиза в целом благоприятный. При своевременном лечении большинство пациентов достигают ремиссии. Однако возможны рецидивы, особенно при макроаденомах и инвазивном росте. Гормонально-активные аденомы требуют длительного наблюдения эндокринолога. Осложнения (зрительные нарушения, гипопитуитаризм) могут быть необратимыми при поздней диагностике.

Источники

• Дедов И. И., Мельниченко Г. А. Эндокринология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
• Клинические рекомендации «Аденома гипофиза» (Российская ассоциация эндокринологов, 2020).
• Melmed S. Pathogenesis and Diagnosis of Pituitary Adenomas // New England Journal of Medicine. — 2020. — Vol. 382, № 10.
• WHO Classification of Tumours of Endocrine Organs. — 4th ed. — Lyon: IARC Press, 2017.
• Болезни гипофиза: руководство для врачей / под ред. Г. А. Мельниченко. — М.: Медицина, 2012.