Анаэробный дисбиоз у женщин¶

Анаэробный дисбиоз — нарушение состава влагалищной микрофлоры, при котором снижается количество молочнокислых бактерий рода Lactobacillus и возрастает концентрация облигатных и факультативных анаэробов (Gardnerella vaginalis, Prevotella, Mobiluncus, Atopobium vaginae и др.). В современной классификации это состояние чаще обозначают термином бактериальный вагиноз — наиболее распространённая форма вагинального дисбиоза у женщин репродуктивного возраста.

¶Нормальная микрофлора влагалища

У здоровой женщины 90–95 % вагинальных микроорганизмов составляют лактобациллы, которые продуцируют молочную кислоту, перекись водорода и бактериоцины. Это поддерживает кислую среду (pH 3,8–4,5), препятствующую размножению патогенов. При дисбиозе лактобациллы практически исчезают, pH сдвигается в щелочную сторону (выше 4,5), и анаэробная флора начинает доминировать.

¶Этиология и патогенез

Основные возбудители анаэробного дисбиоза:

• Gardnerella vaginalis — ключевой маркер, формирует биоплёнку на эпителии;
• Atopobium vaginae — устойчив к метронидазолу, ассоциирован с рецидивами;
• Prevotella bivia, Prevotella disiens — продуцируют аминокислоты, разлагающиеся с образованием аминов;
• Mobiluncus spp.;
• Megasphaera-подобные микроорганизмы.

Образующиеся амины (триметиламин, путресцин, кадаверин) дают характерный «рыбный» запах и раздражают вагинальный эпителий. Биоплёнка анаэробов защищает их от иммунного ответа и антибактериальных средств, что объясняет рецидивирующее течение.

¶Факторы риска

• раннее начало половой жизни и частая смена партнёров (хотя БВ не относится к инфекциям, передаваемым половым путём);
• спринцевания, использование ароматизированных средств интимной гигиены;
• внутриматочные контрацептивы;
• гормональный дисбаланс (эстрогеновая недостаточность);
• иммунодефицит, приём антибиотиков;
• курение.

¶Клиническая картина

Типичные проявления:

1. Обильные однородные выделения серовато-белого цвета с «рыбным» запахом, усиливающимся после полового контакта и менструации.
2. Зуд и жжение — менее выражены, чем при кандидозе.
3. Дискомфорт при мочеиспускании.
4. У 10–50 % женщин симптомы отсутствуют.

¶Диагностика

Диагноз ставится по критериям Амслера ( Nugent-критерии включают оценку мазка по шкале 0–10):

• pH вагинального содержимого > 4,5;
• положительный аминный тест (添加 10 % KOH к выделениям — появляется рыбный запах);
• наличие ключевых клеток (эпителиоцитов, облепленных коккобациллами) в мазке;
• Nugent-оценка ≥ 7 баллов по микроскопии.

ПЦР-диагностика и посев на Atopobium vaginae используются при рецидивах.

¶Лечение

Первая линия — метронидазол (500 мг 2 раза в сутки, 7 дней перорально или в форме геля) или клиндамицин (2 % крем, 7 дней). При устойчивости — вагинальный тинидазол, орнидазол.

Вторая линия — восстановление микрофлоры: вагинальные пробиотики с Lactobacillus rhamnosus и L. reuteri. Профилактика рецидивов включает курсовое применение пробиотиков после антибактериальной терапии.

¶Осложнения

Нелеченный дисбиоз повышает риск:

• воспалительных заболеваний органов малого таза;
• преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела;
• осложнений при гинекологических вмешательствах (гистероскопия, кесарево сечение);
• повышенной восприимчивости к ВИЧ и другим ИППП.

¶Анаэробный дисбиоз у беременных

Бактериальный вагиноз выявляется у 10–30 % беременных. Метаанализы подтверждают ассоциацию с самопроизвольными выкидышами на ранних сроках, преждевременным излитием околоплодных вод и хориоамнионитом. Скрининг всем беременным не рекомендован; лечение показано при наличии симптомов или в группах высокого риска.

¶Интересные факты

• Бактериальный вагиноз — самая частая причина вагинальных выделений у женщин 15–44 лет (по данным CDC, до 21 млн случаев ежегодно в США).
• Лактобациллы вырабатывают бактерицин гартнереллин, избирательно подавляющий G. vaginalis.
• Вагинальный микробиом изучается как возможный фактор риска рака яичников и эндометрия.

¶Источники

• Клинические рекомендации МЗ РФ «Бактериальный вагиноз» (2021).
• CDC STI Treatment Guidelines, 2021.
• Amsel R. et al. N Engl J Med, 1983.
• Nugent R.P. et al. J Infect Dis, 1991.
• Шаповалова В. Г., Прилепская В. Н. «Вагинальный дисбиоз».