Тампонада сердца¶

Тампонада сердца — это патологическое состояние, при котором в полости перикарда (околосердечной сумки) накапливается жидкость (кровь, экссудат, транссудат), что приводит к сдавлению сердца извне, нарушению диастолического наполнения его камер и резкому снижению сердечного выброса. Тампонада сердца является ургентным (неотложным) состоянием, требующим немедленной медицинской помощи, так как без лечения может привести к остановке кровообращения и смерти.

¶Этиология и патогенез

¶Причины возникновения

Тампонада сердца развивается вследствие накопления жидкости в перикардиальной полости, которая в норме содержит 20–50 мл серозной жидкости. К основным причинам относятся:

• Травматические повреждения: проникающие ранения грудной клетки (ножевые, огнестрельные), тупая травма груди (например, при дорожно-транспортных происшествиях), ятрогенные повреждения (перфорация стенки сердца или коронарных сосудов при катетеризации сердца, установке кардиостимулятора, биопсии миокарда).
• Заболевания сердечно-сосудистой системы: разрыв аневризмы аорты (особенно при расслоении аорты), инфаркт миокарда (разрыв стенки желудочка), острый перикардит (вирусный, бактериальный, туберкулёзный, уремический).
• Онкологические заболевания: метастазы злокачественных опухолей в перикард (чаще всего при раке лёгкого, молочной железы, лимфомах), первичные опухоли перикарда (мезотелиома).
• Системные заболевания: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия.
• Лекарственные реакции: некоторые препараты (например, антикоагулянты, цитостатики) могут вызывать гемоперикард.
• Почечная недостаточность: уремический перикардит с выпотом.

¶Патогенез

Жидкость, накапливаясь в замкнутом пространстве перикарда, повышает внутриперикардиальное давление. Это давление передаётся на стенки сердца, препятствуя его расслаблению в диастолу. В результате:

• Уменьшается диастолическое наполнение правого и левого желудочков.
• Снижается ударный объём и сердечный выброс.
• Развивается артериальная гипотензия.
• Компенсаторно возникает тахикардия и повышение центрального венозного давления.

Критическим является момент, когда внутриперикардиальное давление превышает давление в правом предсердии, что приводит к коллапсу правых отделов сердца и резкому падению сердечного выброса.

¶Классификация

Тампонаду сердца классифицируют по нескольким признакам:

• По темпу развития:
• Острая тампонада: развивается в течение нескольких минут или часов (чаще при травме, разрыве аорты). Характеризуется быстрым нарастанием симптомов и высоким риском летального исхода.
• Подострая тампонада: развивается в течение нескольких дней или недель (при перикардитах, опухолях). Симптомы нарастают постепенно.
• По характеру жидкости:
• Гемоперикард (кровь в полости перикарда) — чаще при травмах, разрывах, после операций.
• Гидроперикард (серозная жидкость) — при сердечной недостаточности, почечной недостаточности.
• Экссудативный перикардит (воспалительный выпот) — при инфекциях, системных заболеваниях.
• По объёму жидкости: объём может варьировать от 150–200 мл (при быстром накоплении) до 2–3 литров (при медленном накоплении, когда перикард успевает растянуться).

¶Клиническая картина

Симптомы тампонады сердца зависят от скорости накопления жидкости и объёма выпота.

¶Острая тампонада

• Внезапная резкая боль в груди (часто при травме).
• Нарастающая одышка, чувство нехватки воздуха.
• Цианоз (синюшность) кожных покровов.
• Холодный липкий пот.
• Потеря сознания, коллапс.
• Признаки шока: артериальное давление резко снижено, пульс слабый, нитевидный.

¶Подострая тампонада

• Постепенно нарастающая одышка при физической нагрузке, затем в покое.
• Чувство тяжести и давления в груди.
• Слабость, быстрая утомляемость.
• Отёки на ногах, набухание шейных вен (признак повышения центрального венозного давления).
• Гепатомегалия (увеличение печени) из-за застоя в большом круге кровообращения.
• Артериальная гипотензия (снижение систолического давления на 10–20 мм рт. ст. на вдохе — парадоксальный пульс).

¶Классическая триада Бека

Для острой тампонады сердца характерна триада Бека:

1. Артериальная гипотензия (снижение артериального давления).
2. Глухие тоны сердца (при аускультации).
3. Набухание шейных вен (повышение центрального венозного давления).

¶Диагностика

Диагноз тампонады сердца устанавливается на основании клинической картины, данных инструментальных методов исследования.

¶Физикальное обследование

• Аускультация: глухие тоны сердца, иногда шум трения перикарда (при перикардите).
• Пальпация: ослабление верхушечного толчка.
• Измерение артериального давления: гипотензия, парадоксальный пульс (снижение систолического давления на вдохе более чем на 10 мм рт. ст.).
• Осмотр: набухание шейных вен, цианоз.

¶Инструментальные методы

• Эхокардиография (ЭхоКГ): является «золотым стандартом» диагностики. Позволяет визуализировать наличие жидкости в полости перикарда, оценить её объём, а также выявить признаки сдавления сердца: коллапс правого предсердия и правого желудочка в диастолу, «качающееся сердце» (движение сердца в полости перикарда).
• Электрокардиография (ЭКГ): может выявить низкий вольтаж зубцов, электрическую альтернацию (изменение амплитуды комплексов QRS от сокращения к сокращению), признаки перикардита.
• Рентгенография грудной клетки: при большом объёме выпота — расширение тени сердца («шарообразное сердце»), сглаженность сердечных дуг.
• Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ): используются для уточнения характера выпота, оценки состояния перикарда и окружающих тканей, особенно при подозрении на опухолевый процесс.
• Лабораторные исследования: общий анализ крови (лейкоцитоз при инфекции), биохимический анализ (мочевина, креатинин при уремии), коагулограмма (при подозрении на гемоперикард), онкомаркеры.

¶Лечение

Тампонада сердца является жизнеугрожающим состоянием, требующим неотложной терапии. Основной метод лечения — перикардиоцентез (пункция перикарда) с эвакуацией жидкости.

¶Перикардиоцентез

• Показания: наличие тампонады сердца с клиническими проявлениями (гипотензия, одышка, набухание шейных вен).
• Методика: под контролем ЭхоКГ или рентгеноскопии производится прокол грудной клетки в области мечевидного отростка (точка Ларрея) или в пятом-шестом межреберье по парастернальной линии. Игла вводится в полость перикарда, после чего аспирируется жидкость. Для постоянного дренирования может быть установлен катетер.
• Осложнения: повреждение миокарда, коронарных артерий, лёгкого, пневмоторакс, гемоперикард (если пункция произведена неправильно).

¶Консервативная терапия

• Инфузионная терапия: внутривенное введение кристаллоидов (физиологический раствор, раствор Рингера) для поддержания преднагрузки и артериального давления до проведения пункции.
• Инотропные препараты: добутамин, допамин (при выраженной гипотензии).
• Кислородотерапия.
• Лечение основного заболевания: антибиотики при инфекционном перикардите, глюкокортикостероиды при системных заболеваниях, химиотерапия при опухолях.

¶Хирургическое лечение

• Перикардиотомия (создание окна в перикарде) — хирургическое вскрытие перикарда для дренирования и предотвращения рецидива тампонады. Выполняется при рецидивирующих выпотах, гнойном перикардите, травматическом гемоперикарде.
• Перикардэктомия (удаление части или всего перикарда) — показана при хроническом констриктивном перикардите, который может развиться после тампонады.

¶Прогноз

Прогноз при тампонаде сердца зависит от причины, скорости развития и своевременности оказания помощи. При своевременном перикардиоцентезе и устранении причины острая тампонада имеет благоприятный прогноз. Без лечения летальность при острой тампонаде достигает 100% в течение нескольких часов. При подострой тампонаде, вызванной злокачественными опухолями, прогноз определяется течением основного заболевания.

¶Профилактика

Специфической профилактики тампонады сердца не существует. Меры направлены на предотвращение состояний, которые могут её вызвать:

• Своевременное лечение перикардитов, системных заболеваний.
• Контроль артериального давления и профилактика разрывов аневризм аорты.
• Аккуратное выполнение инвазивных кардиологических процедур.
• Соблюдение техники безопасности при травмоопасных видах деятельности.

¶Источники

1. Клинические рекомендации «Тампонада сердца» (Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, 2020).
2. Болезни сердца и сосудов: руководство для врачей / под ред. Е. И. Чазова. — М.: Медицина, 2012.
3. Браунвальд Е. Болезни сердца: руководство по сердечно-сосудистой медицине. — М.: Логосфера, 2010.
4. Руководство по кардиологии / под ред. Г. И. Сторожакова, А. А. Горбаченкова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
5. Острый перикардит и тампонада сердца: учебное пособие / под ред. В. А. Люсова. — М.: РНИМУ им. Н. И. Пирогова, 2015.