Аневризма межпредсердной перегородки сердца¶
Аневризма межпредсердной перегородки (аневризма МПП) — патологическое выпячивание или выбухание участка перегородки между правым и левым предсердиями, обусловленное истончением и растяжением её ткани. По данным эхокардиографических исследований, аневризма МПП выявляется примерно у 1–5 % взрослого населения; среди пациентов с ишемическим инсультом неустановленного генеза её частота достигает 15–30 %. В кардиологии аневризма МПП рассматривается как маркер врождённого порока сердца — незаращённого овального окна (НЗО) и как потенциальный источник кардиоэмболии.
¶Анатомия и механизм образования
Межпредсердная перегородка состоит из трёх структур: первичной, вторичной перегородок и фетальной (вторичной) перегородки, формирующейся в эмбриональном периоде. После рождения зарастает овальное окно — отверстие в области перегородки, через которое в утробе кровь поступает из правого предсердия в левое, минуя ещё не функционирующие лёгкие. В норме заслонка овального окна сращивается с краем вторичной перегородки в течение первого года жизни.
Если сращение не происходит, остаётся незаращённое овальное окно. При повышенном давлении в правом предсердии (кашель, физическое напряжение, натуживание) заслонка выбухает в полость левого предсердия. Со временем под действием градиента давления ткань заслонки истончается, растягивается и теряет эластичность — формируется аневризма. Аневризма МПП может быть врождённой (следствие врождённого истончения ткани перегородки) и приобретённой (развивается на фоне НЗО или после инфаркта миокарда с истончением перегородки).
¶Классификация
По направлению выбухания аневризмы МПП делят на:
- выпячивание вправо — в полость правого предсердия (наиболее частый вариант, до 80 % случаев);
- выпячивание влево — в полость левого предсердия;
- S-образная (двусторонняя) — выбухание в обе стороны.
По размеру различают аневризмы малые (диаметр основания до 10 мм), средние (10–15 мм) и большие (более 15 мм). По происхождению выделяют врождённые и приобретённые формы. Клинически значимыми считаются аневризмы с основанием более 10 мм и истончением ткани, что повышает риск тромбообразования.
¶Причины и факторы риска
Основные причины:
- незаращённое овальное окно с последующим формированием аневризмы;
- врождённая слабость соединительной ткани (дисплазия соединительной ткани) — при этом аневризма МПП нередко сочетается с пролапсом митрального клапана, варикозным расширением вен, грыжами;
- инфаркт миокарда с последующим рубцовым истончением перегородки (редкий механизм);
- инфекционный эндокардит, травмы грудной клетки (единичные наблюдения).
Факторы риска роста аневризмы: физические нагрузки с натуживанием, артериальная гипертензия, хронические заболевания лёгких, сопровождающиеся кашлем, беременность и роды.
¶Клинические проявления
У большинства взрослых аневризма МПП протекает бессимптомно и выявляется случайно при плановой эхокардиографии. Возможные проявления неспецифичны: ощущение перебоев в работе сердца, одышка при нагрузке, утомляемость, головокружение, боли в грудной клетке. Симптомы чаще связаны не с самой аневризмой, а с сопутствующими состояниями — НЗО, диастолической дисфункцией предсердий, сопутствующей патологией.
Основная клиническая опасность — риск кардиоэмболии. В извилинах аневризмы может нарушаться кровоток, что создаёт условия для формирования тромбов. Оторвавшийся тромб с током крови попадает в левый желудочек, аорту и далее в церебральные артерии, вызывая ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку. По данным исследований, аневризма МПП ассоциирована с повышенным риском инсульта у пациентов молодого и среднего возраста, особенно при сочетании с фибрилляцией предсердий.
¶Диагностика
Основной метод выявления — двухмерная эхокардиография (УЗИ сердца). Аневризма МПП визуализируется как выбухание перегородки в одну или обе стороны; измеряется диаметр основания и глубина выпячивания. Дополнительно применяются:
- чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭХО) — более чувствительна, позволяет детально оценить структуру перегородки, выявить тромбы и оценить размер НЗО;
- допплерография — выявляет сброс крови через НЗО;
- КТ и МРТ сердца — уточняют морфологию при сложных случаях;
- ЭКГ и Холтеровское мониторирование — выявляют сопутствующие аритмии.
¶Лечение
При бессимптомном течении и отсутствии признаков тромбообразования лечение не требуется, рекомендуется динамическое наблюдение с эхокардиографией 1 раз в год. Показания к антикоагулянтной терапии (варфарин, прямые антикоагулянты) определяются индивидуально — при наличии тромбов в полости аневризмы, перенесённой эмболии, фибрилляции предсердий.
Хирургическое лечение — пластика или резекция аневризмы с ушиванием дефекта перегородки — выполняется при больших аневризмах, подтверждённом внутрисердечном тромбозе, рецидивирующей эмболии. В последние годы широкое распространение получили эндоваскулярные методики: закрытие НЗО и аневризмы через катетер с помощью окклюдера (устройства, устанавливаемого без полостной операции). Методика малотравматична, позволяет сократить сроки госпитализации и восстановления.
¶Прогноз
Прогноз при аневризме МПП в целом благоприятный. У большинства пациентов аневризма стабильна и не прогрессирует. Риск осложнений (инсульт, тромбоэмболия) невысок и определяется прежде всего наличием сопутствующих факторов: размером аневризмы, сопутствующим НЗО, аритмиями, нарушениями ритма. Регулярное наблюдение кардиолога с контролем эхокардиографии позволяет своевременно выявлять прогрессирование и принимать решения о лечении.
¶Интересные факты
Аневризма МПП чаще выявляется у женщин, чем у мужчин. С возрастом частота обнаружения увеличивается: если у пациентов 20–30 лет аневризма МПП встречается примерно у 1 %, то после 70 лет — до 5–8 %, что связано с возрастным снижением эластичности соединительной ткани. В ряде исследований показано, что аневризма МПП может уменьшаться в размерах со временем за счёт фиброзирования ткани.
Источники:
- Руководство по кардиологии / под ред. В. А. Мухина, Е. В. Шляхто. — М.: ГЭОТАР-Медиа
- Клинические рекомендации Минздрава РФ «Врождённые пороки сердца у взрослых»
- Национальные клинические рекомендации «Диагностика и лечение пациентов с ишемическим инсультом»
- Статьи журнала «Кардиология» (Всероссийское научное общество кардиологов)
- European Heart Journal — обзоры по аневризме межпредсердной перегородки