Антикоагулянты и антиагреганты¶

Кроворазжижающие препараты — собирательное название лекарственных средств, снижающих свёртываемость крови и препятствующих образованию тромбов. В медицинской терминологии под этим бытовым термином обычно понимают две группы лекарств: антикоагулянты, которые непосредственно угнетают свёртывающую систему крови, и антиагреганты, которые подавляют склеивание (агрегацию) тромбоцитов. Иногда к ним относят также тромболитики — препараты, растворяющие уже сформировавшиеся тромбы.

¶Механизм действия

Свёртывание крови — это каскад последовательных реакций, в котором участвуют факторы свёртывания (белки плазмы), тромбоциты, ионы кальция и витамин K. Конечный результат — превращение растворимого фибриногена в нерастворимый фибрин, образующий основу тромба.

Кроворазжижающие препараты вмешиваются в разные звенья этого процесса:

• Антикоагулянты блокируют факторы свёртывания или их синтез. Гепарин и его низкомолекулярные производные активируют антитромбин III; варфарин нарушает синтез витамин-K-зависимых факторов (II, VII, IX, X); новые пероральные антикоагулянты (ривароксабан, апиксабан, дабигатран) избирательно угнетают отдельные факторы.
• Антиагреганты действуют на тромбоциты: ацетилсалициловая кислота необратимо подавляет циклооксигеназу-1, клопидогрел и тикагрелор блокируют рецепторы P2Y12, дипиридамол влияет на фосфодиэстеразу.
• Тромболитики (алтеплаза, стрептокиназа) активируют превращение плазминогена в плазмин, который разрушает фибрин.

¶Классификация

¶Применение

Основные показания к назначению кроворазжижающих средств:

• профилактика и лечение венозных тромбозов и тромбоэмболии лёгочной артерии;
• профилактика инсульта и системных эмболий при фибрилляции предсердий;
• острый коронарный синдром и инфаркт миокарда;
• после протезирования клапанов сердца и сосудистых операций;
• при тромбофилиях и повышенном риске тромбообразования.

Препараты назначаются только врачом: неверная дозировка приводит либо к тромбозу, либо к кровотечению.

¶История

Первым широко применявшимся антикоагулянтом стал гепарин, открытый в 1916 году и вошедший в клиническую практику в 1930-х годах. В 1920-х годах в США и Канаде началось использование варфарина — изначально как родентицида, а с 1950-х годов как лекарства. Ацетилсалициловая кислота вошла в кардиологическую практику как антиагрегант в 1970-х годах. В 2000–2010-х годах появились прямые пероральные антикоагулянты, не требующие регулярного лабораторного контроля.

¶Контроль и риски

Главное осложнение — кровотечения, в том числе внутренние. При приёме варфарина необходим регулярный контроль международного нормализованного отношения (МНО); для гепарина контролируют активированное частичное тромбопластиновое время. Существуют антидоты: протамин для гепарина, витамин K и концентраты факторов для варфарина.

Противопоказания включают активные кровотечения, недавние травмы и операции, тяжёлую печёночную недостаточность, некоторые формы язвенной болезни. Ряд препаратов несовместим с беременностью.

¶Взаимодействия и бытовые ограничения

Эффект кроворазжижающих средств усиливают другие лекарства (нестероидные противовоспалительные средства, некоторые антибиотики) и продукты, богатые витамином K, ослабляют действие варфарина. Пациентам рекомендуется ограничить травмоопасные виды активности и сообщать врачу о любых вмешательствах.

Источники: материалы Всемирной организации здравоохранения, клинические рекомендации по антитромботической терапии, справочники лекарственных средств.