Атеросклеротические бляшки в сосудах шеи¶

Атеросклеротические бляшки в сосудах шеи — липидные отложения, формирующиеся во внутренней оболочке (интиме) сонных артерий в результате атеросклеротического процесса. Сонные артерии — парные магистральные сосуды, несущие кровь к головному мозгу; их поражение является одним из ведущих факторов риска ишемического инсульта. По данным исследований, клинически значимый атеросклероз сонных артерий выявляется у 5–10 % взрослого населения, а после 70 лет — у каждого пятого.

¶Причины и механизм образования

Формирование бляшки начинается с повреждения эндотелия — выстилки сосуда. К повреждающим факторам относят артериальную гипертензию, повышенный уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), сахарный диабет, курение и хроническое воспаление. Липиды проникают в интиму, окисляются, и на месте отложений формируется атеросклеротическая бляшка, состоящая из липидного ядра, покрытого фиброзной капсулой.

Со временем бляшка увеличивается в размерах, сужая просвет сосуда (стеноз). Не менее опасна нестабильная (нестабильная) бляшка с тонкой фиброзной капсулой и большим липидным ядром: при её разрыве формируется тромб, который может перекрыть просвет артерии или оторваться и попасть в мозговые сосуды, вызвав ишемический инсульт.

¶Классификация

По степени стеноза сонных артерий различают:

• Нестенозирующий атеросклероз — сужение просвета менее 50 %. Бляшки не ограничивают кровоток, но могут быть источником эмболий.
• Стенозирующий атеросклероз — сужение 50 % и более. Выделяют стенозы 50–69 %, 70–99 % и полную окклюзию (100 %).

По морфологическим характеристикам бляшки делятся на стабильные (с плотной фиброзной капсулой, преобладанием соединительной ткани) и нестабильные (с тонкой капсулой, обширным липидным ядром, воспалительной инфильтрацией).

¶Симптомы

На ранних стадиях бляшки в сосудах шеи клинически не проявляются, и диагностика нередко носит случайный характер. По мере прогрессирования стеноза возможны:

• преходящие нарушения мозгового кровообращения — внезапная слабость или онемение в руке, ноге, половине лица, кратковременная потеря речи или зрения на один глаз;
• головокружение, шум в ушах, эпизоды неустойчивости походки;
• транзиторные ишемические атаки (ТИА) — эпизоды неврологического дефицита, полностью регрессирующие в течение суток.

ТИА расцениваются как «предупреждение» перед инсультом: без лечения риск ишемического инсульта в первые дни после ТИА существенно возрастает.

¶Диагностика

Основной неинвазивный метод выявления бляшек — ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий. Оно позволяет определить локализацию и размеры бляшки, степень стеноза, морфологические характеристики (эхогенность, наличие изъязвлений, нестабильность). Дополнительно применяются:

• УЗДГ (допплерография) — оценка скорости кровотока;
• КТ-ангиография — точная визуализация стеноза и кальцификации;
• МР-ангиография — оценка состояния сосудов без контраста;
• ангиография — инвазивный рентгенологический метод, применяется при подготовке к операции.

¶Лечение

¶Консервативная терапия

При нестенозирующих бляшках и умеренных стенозах основа лечения — медикаментозная терапия и коррекция факторов риска:

• Статины (аторвастатин, розувастатин) — снижают уровень холестерина ЛПНП, стабилизируют бляшку, замедляют прогрессирование атеросклероза.
• Антиагреганты (аспирин, клопидогрел) — уменьшают риск тромбообразования.
• Гипотензивные препараты — контроль артериального давления.
• Сахароснижающая терапия — при наличии диабета.

Обязательные немедикаментозные мероприятия: отказ от курения, ограничение насыщенных жиров и быстрых углеводов, физическая активность (не менее 150 минут в неделю), нормализация массы тела.

¶Хирургическое лечение

Показано при стенозах 70 % и более, а также при меньшей степени сужения при наличии симптомов нарушения мозгового кровообращения:

• Каротидная эндартерэктомия — открытое хирургическое вмешательство, при котором через разрез шеи удаляется внутренняя оболочка артерии вместе с бляшкой. Золотой стандарт лечения, выполняемый более 60 лет.
• Стентирование сонной артерии — малоинвазивная процедура, при которой через прокол бедренной артерии в место стеноза устанавливается стент с раскрывающимся баллоном. Применяется при высоком хирургическом риске.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз при ранней диагностике и адекватной терапии благоприятный. Регулярное наблюдение у кардиолога или сосудистого хирурга с ежегодным дуплексным сканированием позволяет контролировать динамику бляшек. Профилактика сводится к поддержанию нормального уровня холестерина, артериального давления и глюкозы, отказу от курения и регулярной физической активности.

Источники: Национальные клинические рекомендации «Атеросклероз» (Российское кардиологическое общество); клинические рекомендации РРО «Диагностика и лечение атеросклероза сонных артерий»; ВОЗ, данные по распространённости сердечно-сосудистых заболеваний.