БАР — расстройство¶

БАР (биполярное аффективное расстройство, БАР; ранее — маниакально-депрессивный психоз) — психическое расстройство, характеризующееся чередованием фаз мании (или гипомании) и депрессии, разделённых периодами ремиссии. Относится к аффективным расстройствам. По данным Всемирной организации здравоохранения, входит в число ведущих причин нетрудоспособности в мире; глобальное распространение оценивается примерно в 1–2 % населения.

¶Этиология и патогенез

Этиология БАР изучена частично. Установлено сочетание генетических и средовых факторов.

¶Генетические факторы

Наследственная отягощённость при БАР выражена в высокой степени: у однояйцевых близнецов конкордантность достигает 40–70 %, у дизиготных — около 5–10 %. Полигенный характер наследования подтверждается результатами геномных ассоциативных исследований, выявившими ряд участков генома, ассоциированных с риском расстройства (в частности, гены CACNA1C, ODZ4, NCAN). Среди ближайших родственников больного риск заболевания в 5–10 раз выше популяционного.

¶Психосоциальные факторы

Психотравмирующие события, хронический стресс, нарушения сна и сезонность могут провоцировать начало фазы, однако не рассматриваются как самостоятельная причина. Установлено, что ранние депрессивные эпизоды чаще связаны с психогениями, тогда как маниакальные эпизоды чаще возникают спонтанно.

¶Нейробиологические механизмы

Предполагается роль нарушений в системах норадреналина, серотонина и дофамина, а также дисфункции циркадных ритмов. Нейровизуализационные исследования показывают изменения объёма серого вещества в префронтальной коре, гиппокампе, миндалине и передней поясной коре.

¶Классификация

В Международной классификации болезней (МКБ-10) БАР выделены в рубрике F31. Клинические варианты:

По числу эпизодов различают рекуррентное течение (два и более эпизодов за жизнь) и единичный эпизод. По скорости смены фаз выделяют быстрый цикл (четыре и более эпизода за год) и ультрабыстрый цикл.

¶Клиническая картина

¶Мания

Маниакальная фаза включает триаду ключевых симптомов: повышенное настроение (дисфория), психомоторное возбуждение и ускорение мышления. Дополнительно наблюдаются:

• снижение потребности во сне;
• расторможенность влечений;
• отвлекаемость, рассеянность;
• завышенная самооценка вплоть до бреда величия;
• склонность к рискованным поступкам (необоснованные траты, сексуальная расторможенность).

При тяжёлой мании возможны бред и галлюцинации (маниакальный психоз). Длительность эпизода — от нескольких дней до нескольких месяцев.

¶Депрессия

Депрессивная фаза проявляется стойким понижением настроения, ангедонией, замедлением мышления, психомоторной заторможенностью. Типичны нарушения сна (ранняя утренняя бессонница), снижение аппетита и массы тела, суицидальные мысли (риск суицида при БАР выше, чем в общей популяции, и выше, чем при депрессивном расстройстве без биполярной структуры).

¶Смешанные состояния

Возможно одновременное сочетание симптомов мании и депрессии — смешанное эпизод, относящееся к наиболее тяжёлым и рискованным состояниям в плане суицидального поведения.

¶Диагностика

Диагноз ставится на основании клинической картины по критериям МКБ-10 или DSM-5. Обязательным условием является подтверждённый маниакальный (при БАР I) или гипоманиакальный (при БАР II) эпизод в анамнезе. Дифференциальная диагностика проводится с депрессивным расстройством, шизофренией, расстройствами личности, гипертиреозом, побочными действиями психоактивных веществ. Широко используются шкалы оценки (шкала Янга для мании, шкала Гамильтона для депрессии).

¶Лечение

¶Фармакотерапия

Основа лечения — нормотимики: соли лития, вальпроаты, карбамазепин, ламотриджин. При острых эпизодах назначаются антипсихотики (кветиапин, оланзапин, арипипразол) и антидепрессанты (последние — с осторожностью из-за риска инверсии фазы). Литий остаётся «золотым стандартом» профилактики рецидивов с доказанной анти-suicide эффективностью.

¶Психотерапия

Когнитивно-поведенческая терапия, психообразование, терапия ритма жизни (интервентции, нормализующие сон и режим) дополняют фармакотерапию.

¶Немедикаментозные методы

Электросудорожная терапия применяется при резистентных и жизнеугрожающих состояниях. Транскраниальная магнитная стимуляция — при лекарственно-резистентной депрессии в структуре БАР.

¶Течение и прогноз

БАР — хроническое заболевание с рекуррентным течением. Без лечения число эпизодов и их тяжесть нарастают («стaircase phenomenon»). При адекватной терапии у большинства пациентов достигается клиническая и социальная ремиссия. Прогностически неблагоприятными факторами считаются раннее начало, высокая частота рецидивов, коморбидность с зависимостями.

¶Распространённость

По различным эпидемиологическим оценкам, распространённость БАР в мире составляет 1–2 % населения. Начало заболевания приходится преимущественно на возраст 15–25 лет; у женщин чаще диагностируется БАР II, у мужчин — БАР I. Средняя задержка постановки диагноза в России и в мире оценивается в 5–10 лет от первого эпизода.

¶Интересные факты

• Термин «маниакально-депрессивный психоз» ввёл швейцарский психиатр Эмиль Крепелин в 1896 году; современное название «биполярное аффективное расстройство» закрепилось в МКБ-10 в 1992 году.
• Ряд исследований указывает на повышенную частоту творческих профессий среди пациентов с БАР, однако эти данные остаются дискуссионными.

¶Источники

• МКБ-10, классификация психических и поведенческих расстройств (F30–F39).
• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Биполярное аффективное расстройство».
• Goodwin F. K., Jamison K. R. Manic-Depressive Illness: Bipolar Disorders and Recurrent Depression. — Oxford University Press.
• Гиляровский В. А. Психиатрия: учебник для медицинских вузов.
• Всемирная организация здравоохранения. Психическое здоровье: биполярное расстройство.