Базально-клеточная карцинома

Базально-клеточная карцинома (базалиома, базальноклеточный рак кожи) — это злокачественная эпителиальная опухоль кожи, происходящая из базального слоя эпидермиса или волосяных фолликулов. Является наиболее распространённой формой рака кожи у человека, характеризуется медленным ростом, крайне низкой склонностью к метастазированию (менее 0,1 % случаев) и преимущественно локальным деструктивным ростом. Относится к группе немеланомных раков кожи.

Эпидемиология

Базально-клеточная карцинома составляет от 70 до 80 % всех случаев рака кожи в мире. Заболеваемость неуклонно растёт: ежегодный прирост в разных странах составляет от 3 до 10 %. В России, по данным за 2020 год, стандартизованный показатель заболеваемости составляет около 40–50 случаев на 100 000 населения, причём у мужчин заболеваемость в 1,5–2 раза выше, чем у женщин. Пик заболеваемости приходится на возраст 60–70 лет, однако в последние десятилетия отмечается омоложение контингента больных — всё чаще заболевание диагностируют у лиц 30–40 лет. Наиболее высокая заболеваемость регистрируется в регионах с интенсивной инсоляцией (Австралия, южные штаты США, Средиземноморье).

Этиология и факторы риска

Основным этиологическим фактором является ультрафиолетовое (УФ) излучение, особенно спектр B (280–315 нм) и A (315–400 нм). Хроническое кумулятивное воздействие УФ-лучей приводит к мутациям в генах-супрессорах опухолевого роста, в первую очередь в гене TP53 и генах сигнального пути Hedgehog (PTCH1, SMO). Другие значимые факторы риска:

• Фототип кожи: I и II типы по Фитцпатрику (очень светлая кожа, рыжие или светлые волосы, голубые глаза) — риск в 10–20 раз выше, чем у лиц с IV–VI типами.
• Возраст: старше 50 лет, хотя в последние годы всё чаще встречается у молодых.
• Иммуносупрессия: состояние после трансплантации органов, ВИЧ-инфекция, длительный приём иммуносупрессивных препаратов.
• Генетические синдромы: синдром Горлина-Гольца (невоидный базальноклеточный рак), альбинизм, пигментная ксеродерма.
• Профессиональные вредности: контакт с мышьяком, каменноугольной смолой, парафином, радиационное облучение.
• Хронические рубцы и язвы: ожоговые рубцы, трофические язвы, свищи, остеомиелитические очаги.

Патогенез

В основе развития базально-клеточной карциномы лежит активация сигнального пути Hedgehog (Hh). В норме этот путь регулирует эмбриональное развитие и регенерацию тканей. Ключевые компоненты: рецептор Patched (PTCH1), трансмембранный белок Smoothened (SMO) и факторы транскрипции GLI. При мутации гена PTCH1 (в 90 % спорадических случаев) теряется его ингибирующее действие на SMO, что приводит к конститутивной активации пути и неконтролируемой пролиферации клеток базального слоя. В 10 % случаев обнаруживаются активирующие мутации в гене SMO. Дополнительную роль играют мутации в гене TP53 (обнаруживаются в 40–60 % опухолей) и инактивация гена NOTCH1.

Классификация

Клинические формы

Выделяют несколько клинических вариантов базально-клеточной карциномы, различающихся по внешнему виду, характеру роста и прогнозу:

• Узловая (нодулярная) форма — наиболее частая (60–70 %). Представляет собой полушаровидный узел с перламутровым блеском, телеангиэктазиями на поверхности. Часто изъязвляется (ulcus rodens).
• Поверхностная форма — 10–15 %. Выглядит как красновато-коричневое пятно с шелушением, часто множественное, напоминает экзему или псориаз. Локализуется преимущественно на туловище.
• Склеродермоподобная (морфеаподобная) форма — 5–10 %. Плотная бляшка белесоватого или желтоватого цвета с нечёткими границами, напоминает склеродермию. Имеет наиболее агрессивное течение и склонность к рецидивам.
• Язвенная форма — язва с приподнятыми краями, дном, покрытым некротическими массами. Может быть исходом других форм.
• Пигментная форма — содержит меланин, что придаёт коричневую или чёрную окраску, что затрудняет дифференциальную диагностику с меланомой.
• Кистозная форма — образует полости, заполненные серозной жидкостью.
• Фиброэпителиальная форма (опухоль Пинкуса) — редкая, напоминает фиброму или папиллому.

Гистологическая классификация

По гистологическому строению базально-клеточные карциномы делят на:

• Солидный тип — гнёзда и тяжи базалоидных клеток с палисадообразным расположением по периферии.
• Кистозный тип — наличие кистозных полостей.
• Аденогидный тип — железистоподобные структуры.
• Морфеаподобный тип — узкие тяжи клеток, погружённые в плотную фиброзную строму.
• Инфильтративный тип — мелкие группы клеток, инфильтрирующие дерму.
• Базально-плоскоклеточный (метатипический) тип — сочетает черты базально-клеточной и плоскоклеточной карциномы, обладает более высоким метастатическим потенциалом.

Клиническая картина

Базально-клеточная карцинома чаще всего возникает на открытых участках кожи, подвергающихся хронической инсоляции: лицо (особенно нос, периорбитальная область, щёки, лоб), шея, волосистая часть головы, ушные раковины. Реже поражаются туловище и конечности. Опухоль растёт медленно, в течение месяцев или лет. На начальном этапе появляется небольшой плотный узелок телесного или розового цвета с восковидным блеском. Со временем узелок увеличивается, на его поверхности появляются телеангиэктазии, может формироваться изъязвление с корочкой. При длительном существовании опухоль может достигать значительных размеров, разрушая подлежащие ткани — хрящи, кости, мышцы (так называемый ulcus terebrans — проникающая язва). Метастазирование крайне редкое, но возможно при длительном течении, особенно при метатипическом типе.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинического осмотра и дерматоскопии. Дерматоскопическая картина характеризуется наличием древовидных телеангиэктазий, голубовато-серых овальных гнёзд, концентрических структур, изъязвлений. Золотым стандартом является гистологическое исследование биопсийного материала (эксцизионная биопсия, панч-биопсия или соскоб). В сложных случаях (склеродермоподобная форма, рецидивы) может применяться конфокальная лазерная микроскопия. Для оценки распространённости процесса при больших или рецидивных опухолях используется ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей, магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ).

Лечение

Выбор метода лечения зависит от размера, локализации, гистологического типа, возраста и общего состояния пациента. Основные подходы:

• Хирургическое иссечение — наиболее распространённый метод. Иссечение опухоли с отступом от видимых границ на 4–5 мм (при низком риске рецидива) или с интраоперационным контролем краёв (метод Мооса). Обеспечивает излечение в 95–99 % случаев.
• Метод Мооса (микрографическая хирургия) — послойное иссечение с гистологическим контролем каждого слоя. Позволяет максимально сохранить здоровую ткань, показан при рецидивах, опухолях в косметически значимых зонах (лицо, веки, нос, уши) и при агрессивных гистологических типах. Эффективность — 99 %.
• Криодеструкция — разрушение опухоли жидким азотом. Применяется при поверхностных формах небольшого размера. Эффективность — 85–90 %.
• Электрокоагуляция и кюретаж — выскабливание и прижигание. Используется для мелких поверхностных опухолей на туловище и конечностях.
• Лазерная деструкция — CO₂-лазер или неодимовый лазер. Применяется при поверхностных формах, особенно в косметически значимых зонах.
• Фотодинамическая терапия (ФДТ) — нанесение фотосенсибилизатора (5-аминолевулиновая кислота) с последующим облучением светом определённой длины волны. Эффективна при поверхностных и узловых формах, особенно при множественных опухолях. Эффективность — 80–95 %.
• Лучевая терапия — близкофокусная рентгенотерапия или брахитерапия. Применяется у пожилых пациентов с противопоказаниями к хирургии, при локализациях, где хирургия затруднена (веки, нос, уши). Эффективность — 90–95 %.
• Медикаментозная терапия:
• Ингибиторы сигнального пути Hedgehog (висмодегиб, сонидегиб) — пероральные препараты, применяемые при местно-распространённых или метастатических формах, а также при синдроме Горлина-Гольца. Эффективность — 50–60 %.
• Иммуномодуляторы (имиквимод 5 % крем) — стимулирует местный иммунный ответ. Применяется при поверхностных формах. Эффективность — 70–85 %.
• Цитостатики (5-фторурацил крем) — используется при поверхностных формах.

Прогноз

Прогноз при базально-клеточной карциноме в целом благоприятный. При своевременном и адекватном лечении излечение достигается в 95–99 % случаев. Риск рецидива зависит от гистологического типа, локализации, качества первичного лечения. Наиболее высокий риск рецидива при склеродермоподобной форме (до 30–40 %), при локализации в центральной зоне лица (нос, периорбитальная область) и при нерадикальном удалении. Метастазирование наблюдается крайне редко (менее 0,1 %), преимущественно при метатипическом типе и длительном течении. Летальность минимальна, однако запущенные формы могут приводить к значительным деструкциям тканей и инвалидизации.

Профилактика

Основные меры профилактики включают ограничение пребывания на солнце в часы максимальной инсоляции (с 10 до 16 часов), использование солнцезащитных средств с SPF не менее 30, ношение защитной одежды и головных уборов, регулярное самообследование кожи и ежегодные осмотры дерматолога, особенно для лиц из групп риска. Лицам с синдромом Горлина-Гольца рекомендуется генетическое консультирование и регулярное наблюдение.

Источники

• Клинические рекомендации «Базально-клеточный рак кожи». Минздрав РФ, 2021.
• NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Basal Cell Skin Cancer, Version 2.2023.
• Кузнецов И.Д., Кудрявцев Д.В. «Базально-клеточная карцинома: современные аспекты этиологии, патогенеза и лечения». Российский журнал кожных и венерических болезней, 2022.
• Wong C.S.M., Strange R.C., Lear J.T. «Basal cell carcinoma». BMJ, 2003; 327(7418): 794–798.
• Epstein E.H. «Basal cell carcinomas: attack of the hedgehog». Nature Reviews Cancer, 2008; 8(10): 743–754.