Билиарная дисфункция¶
Билиарная дисфункция — собирательное обозначение нарушений моторики желчевыводящих путей (желчного пузыря и сфинктера Одди), при которых желчь поступает в двенадцатиперстную кишку не в соответствии с фазами пищеварения. Проявляется болью в правом подреберье, диспепсией и нарушением стула; при этом конкременты в желчном пузыре могут отсутствовать.
¶Этиология и патогенез
Желчный пузырь накапливает желчь, вырабатываемую печенью, и сокращается в ответ на приём пищи, прежде всего жирной. Сокращение обеспечивается гладкой мускулатурой стенки, а выброс желчи в кишечник регулируется сфинктером Одди — мышечным клапаном в области фатерова соска. При билиарной дисфункции нарушается координация этих двух звеньев: пузырь может сокращаться избыточно, недостаточно или асинхронно, а сфинктер — спазмироваться или, наоборот, быть патологически расслабленным.
К основным причинам относят:
- Нарушение моторики желчного пузыря — гипокинезию (вялое сокращение) и гиперкинезию (избыточное сокращение). Гипокинезия чаще связана с висцеральной нейропатией, в том числе диабетической, и с гормональными изменениями.
- Дисфункцию сфинктера Одди — спазм или недостаточность клапана. Спазм затрудняет отток желчи и панкреатического сока, недостаточность, наоборот, приводит к забросу кишечного содержимого в протоки.
- Психовисцеральные факторы — стресс, тревожные и депрессивные расстройства усиливают висцеральную гипералгезию и изменяют моторику через вегетативную нервную систему.
- Гормональные влияния — эстрогены и прогестерон снижают сократимость желчного пузыря, что объясняет более частую встречаемость билиарной дисфункции у женщин.
- Системные заболевания — сахарный диабет, склеродермия, амилоидоз, хронические дискинезии желчевыводящих путей.
¶Классификация
В клинической практике используется классификация Римского консенсуса IV (2016), выделяющая функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди.
| Форма | Основной механизм | Ключевые проявления |
|---|---|---|
| Функциональное расстройство желчного пузыря | Гипокинезия пузыря | Эпизодическая боль в правом подреберье после еды |
| Функциональное расстройство сфинктера Одди, билиарный тип | Спазм сфинктера | Боль в правом подреберье, отдающая в спину, с тошнотой и рвотой |
| Функциональное расстройство сфинктера Одди, панкреатический тип | Нарушение оттока панкреатического сока | Боль в эпигастрии с иррадиацией в спину, усиливающаяся после еды |
¶Клиническая картина
Основной симптом — боль в правом подреберье или эпигастрии, длящаяся от 30 минут до нескольких часов, умеренная или выраженная, иррадиирующая в правое плечо, лопатку или эпигастрий. Приступы провоцируются приёмом жирной пищи, перееданием, стрессом. Возможны тошнота, рвота, горечь во рту, вздутие живота, чередование запоров и диареи. Между приступами пациенты, как правило, не предъявляют жалоб.
¶Диагностика
Диагноз носит характер исключения. Обязательно исключаются желчнокаменная болезнь, холецистит, опухоли поджелудочной железы и печени, язвенная болезнь.
Основные методы:
- УЗИ желчного пузыря с определением фракции выброса — оценивается сократимость пузыря после стимуляции (обычно сорбитом или жирным завтраком). Фракция выброса менее 30–40 % свидетельствует о гипокинезии.
- Гепатобилиарная сцинтиграфия с холецистокинином — «золотой стандарт» оценки сократимости пузыря.
- Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ) — применяется при подозрении на дисфункцию сфинктера Одди; во время процедуры измеряется сопротивление в протоке.
- МРХПГ (магнитно-резонансная холангиография) — неинвазивная альтернатива для оценки протоков.
- Трансабдоминальное УЗИ и эндоскопическое УЗИ протоков.
¶Лечение
Тактика зависит от формы дисфункции.
При дисфункции желчного пузыря при отсутствии эффекта от консервативной терапии рекомендуется лапароскопическая холецистэктомия — операция даёт улучшение у 50–70 % пациентов с подтверждённой гипокинезией.
При дисфункции сфинктера Одди применяют спазмолитики (нимодипин, гиосцин бутилбромид), нитраты, высокодозные ингибиторы протонного насоса. При неэффективности проводят эндоскопическую сфинктеротомию.
Общие мероприятия: дробное питание с ограничением жирной пищи, нормализация массы тела, коррекция сопутствующих эндокринных и неврологических заболеваний, психотерапия при сопутствующих тревожных расстройствах.
¶Прогноз
Билиарная дисфункция не угрожает жизни, но существенно снижает её качество. При соблюдении диеты и адекватной терапии ремиссии достигают большинство пациентов. Рецидивы возможны, особенно на фоне стресса и погрешностей в питании.
¶Историческая справка
Термин «билиарная дисфункция» закрепился в клинической практике после публикаций 1980-х годов, посвящённых дисфункции сфинктера Одди. Римские консенсусы (1992, 1999, 2006, 2016) последовательно уточняли диагностические критерии функциональных расстройств желчевыводящих путей, отказываясь от субъективных классификаций в пользу измеримых параметров.
¶Источники
- Римские консенсусные критерии функциональных желудочно-кишечных расстройств (Рим IV, 2016)
- Клинические рекомендации Ассоциации гастроэнтерологов России «Дискинезии желчевыводящих путей»
- Национальные клинические рекомендации по хирургии желчевыводящих путей
- Справочник по гастроэнтерологии (пер. с англ., под ред. М. Ф. Маршалла)