Биологическая смерть: признаки и отличие от клинической¶

Биологическая смерть — это необратимое прекращение всех биологических процессов в организме человека или животного, характеризующееся гибелью клеток, тканей и органов, в первую очередь центральной нервной системы. В отличие от клинической смерти, при биологической смерти восстановление жизнедеятельности организма невозможно, а реанимационные мероприятия признаются неэффективными и прекращаются. Наступление биологической смерти является юридическим и медицинским критерием констатации смерти человека.

¶Отличие от клинической смерти

Клиническая смерть представляет собой обратимый терминальный этап умирания, при котором отсутствуют дыхание, сердцебиение и сознание, однако обменные процессы в тканях, прежде всего в головном мозге, сохраняются на минимальном уровне. Длительность клинической смерти в условиях нормотермии обычно не превышает 3–6 минут, после чего вследствие гипоксии наступают необратимые изменения в коре головного мозга. Биологическая смерть развивается вслед за клинической, если реанимационные мероприятия не были начаты или оказались безуспешными. Ключевое различие заключается в возможности восстановления: при клинической смерти реанимация потенциально эффективна, при биологической — невозможна в принципе.

¶Причины и патогенез

Основными причинами биологической смерти являются прекращение кровообращения и остановка дыхания, ведущие к ишемии и гипоксии тканей. Патогенетически процесс включает несколько стадий: остановка сердца (асистолия) или фибрилляция желудочков, прекращение газообмена в лёгких, накопление продуктов анаэробного метаболизма, истощение запасов аденозинтрифосфата (АТФ), нарушение целостности клеточных мембран и аутолиз. Наиболее чувствительны к гипоксии нейроны коры головного мозга, которые начинают необратимо разрушаться уже через несколько минут после остановки кровообращения. Другие ткани (мышечная, соединительная, эпителиальная) сохраняют жизнеспособность дольше — от десятков минут до нескольких часов, что используется при трансплантации органов.

¶Достоверные признаки

К ранним достоверным признакам биологической смерти относятся:

Отсутствие дыхания и сердечной деятельности — подтверждается аускультацией, пальпацией пульса на магистральных артериях и инструментальными методами (ЭКГ).
Максимальное расширение зрачков с отсутствием реакции на свет.
Помутнение и высыхание роговицы (симптом «селедочного блеска»), появление симптома Белоглазова — деформация зрачка при сдавливании глазного яблока, связанная с падением внутриглазного давления.
Трупные пятна — участки кожи синюшно-фиолетового цвета, возникающие через 2–4 часа после смерти вследствие перераспределения крови под действием силы тяжести.
Трупное окоченение — уплотнение скелетных мышц, развивающееся через 2–4 часа и достигающее максимума к концу первых суток.
Снижение температуры тела — температура падает в среднем на 1 °C в час в условиях комнатной температуры, пока не сравняется с температурой окружающей среды.

Наличие трупных пятен и окоченения считается абсолютным, бесспорным признаком биологической смерти, не требующим дополнительного инструментального подтверждения.

¶Ориентирующие признаки

К ориентирующим (вероятным) признакам относят отсутствие сознания, дыхания, пульса и сердцебиения, а также бледность кожных покровов. Сами по себе они не являются достаточными для констатации биологической смерти, поскольку могут наблюдаться при глубокой коме, отравлении барбитуратами, гипотермии или наркозе. Диагностика основывается на совокупности симптомов и динамике их развития.

¶Диагностика и констатация смерти

Порядок констатации биологической смерти в России регламентируется приказом Министерства здравоохранения РФ. Смерть мозга устанавливает консилиум врачей на основании клинических критериев: полное и устойчивое отсутствие сознания, реакции на внешние раздражители, самостоятельного дыхания, движений глазных яблок и стволовых рефлексов. Дополнительно применяются инструментальные методы — электроэнцефалография (регистрация отсутствия биоэлектрической активности мозга) и ангиография (отсутствие мозгового кровотока). Констатация биологической смерти производится при наличии достоверных признаков, в том числе ранних трупных изменений, либо после установления смерти мозга. Время наступления биологической смерти фиксируется в медицинской документации.

¶Реанимация и её пределы

Сердечно-лёгочная реанимация проводится при клинической смерти и включает непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию лёгких, медикаментозную поддержку и дефибрилляцию. Реанимационные мероприятия прекращаются, если в течение 30 минут не восстанавливается сердечная деятельность и не появляются признаки жизни, либо при констатации биологической смерти. Исключение составляют случаи гипотермии (утопление в холодной воде, переохлаждение) и интоксикации, когда реанимация может быть продлена до нескольких часов из-за замедления метаболических процессов и повышенной устойчивости мозга к гипоксии.

¶Значение для трансплантологии

Биологическая смерть является юридическим основанием для изъятия органов и тканей для трансплантации. В России действует презумпция согласия (так называемая «модель оптации»), согласно которой забор органов допускается, если при жизни человек не выразил возражений. Изъятие органов производится только после констатации смерти мозга, которая приравнивается к биологической смерти. Время ишемии между остановкой кровообращения и началом консервации органов критически важно для их пригодности: почки сохраняются до 24 часов, печень — до 12 часов, сердце и лёгкие — не более 4–6 часов.

¶Судебно-медицинское значение

В судебной медицине определение давности наступления смерти основано на динамике трупных явлений: охлаждения, окоченения, пятен и аутолиза. Степень выраженности этих признаков позволяет установить время смерти с точностью до нескольких часов в раннем посмертном периоде. Для уточнения используются инструментальные методы (термометрия, электроимпедансометрия) и биохимические исследования трупной крови и спинномозговой жидкости.

¶Этические и правовые аспекты

Вопросы, связанные с биологической смертью, затрагивают проблемы эвтаназии, пределов реанимации, посмертного донорства и права пациента на отказ от лечения. Законодательство большинства стран, включая Россию, запрещает активную эвтаназию, однако допускает отказ от реанимационных мероприятий при наличии волеизъявления пациента. Установление момента смерти имеет значение для наследственного права, уголовного и гражданского судопроизводства, а также для определения момента прекращения обязательств.