Блокада правой ножки пучка Гиса¶
Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) — это нарушение проведения электрического импульса по правой ветви предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), в результате которого возбуждение правого желудочка сердца происходит с задержкой или окольными путями. Относится к классу внутрижелудочковых (внутрижелудочковых) блокад и выявляется преимущественно на электрокардиограмме (ЭКГ). Сама по себе блокада правой ножки нередко является не заболеванием, а электрокардиографическим феноменом, однако в ряде случаев служит признаком органического поражения сердца или лёгких.
¶Анатомические основы
Пучок Гиса — это скопление проводящих кардиомиоцитов, которое берёт начало от предсердно-желудочкового (атриовентрикулярного) узла и разделяется на левую и правую ножки. Правая ножка идёт по правой стороне межжелудочковой перегородки к верхушке правого желудочка, где распадается на сеть волокон Пуркинье. Именно по этому пути импульс быстро охватывает миокард правого желудочка, обеспечивая синхронное сокращение обоих желудочков.
При блокаде правой ножки нормальный ход импульса по ней нарушается. Возбуждение правого желудочка происходит за счёт распространения волны от левого желудочка через межжелудочковую перегородку, что занимает больше времени. Это отражается на форме комплекса QRS на ЭКГ.
¶Причины
Причины блокады правой ножки пучка Гиса разнообразны:
- Органические поражения сердца: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, миокардит, кардиомиопатии, пороки сердца.
- Заболевания лёгких: хроническая обструктивная болезнь лёгких, лёгочное сердце, тромбоэмболия лёгочной артерии — при перегрузке правых отделов сердца.
- Врождённые особенности: у части людей правая ножка анатомически тонкая, и её блокада носит врождённый характер.
- Возрастные изменения: фиброз и склероз проводящей системы, связанные со старением.
- Ятрогенные факторы: хирургические вмешательства на сердце, катетеризация правых отделов.
- Идиопатический вариант: у здоровых людей без признаков сердечной патологии.
У детей и подростков неполная блокада правой ножки часто встречается как вариант нормы и не требует лечения.
¶Виды и формы
Различают несколько форм:
| Форма | Характеристика |
|---|---|
| Полная блокада | Комплекс QRS расширен до 0,12 с и более, типичная форма в отведениях V1–V2 |
| Неполная блокада | QRS от 0,09 до 0,11 с, проведение частично сохранено |
| Постоянная | Сохраняется на всех ЭКГ |
| Преходящая (транзиторная) | Появляется и исчезает, часто связана с нагрузкой или ишемией |
| Интермиттирующая | Чередование нормальных и блокадных комплексов |
Отдельно выделяют блокаду правой ножки в сочетании с блокадой передней или задней ветви левой ножки — двухи трёхпучковые блокады, которые имеют более серьёзное прогностическое значение.
¶Электрокардиографические признаки
Основные критерии полной блокады правой ножки:
- расширение комплекса QRS до 0,12 с и более;
- в отведениях V1–V2 — комплекс типа rSR′ («уши M»), высокий поздний зубец R′;
- в отведениях V5–V6, I — широкий зазубренный зубец S;
- дискордантное смещение сегмента ST и зубца T (в V1–V2 депрессия ST и отрицательный T);
- сохранение нормального ритма, если нет сопутствующих нарушений.
При неполной блокаде изменения те же, но QRS не достигает 0,12 с.
¶Симптомы
Изолированная блокада правой ножки обычно не даёт клинических симптомов и обнаруживается случайно при плановой ЭКГ. Жалобы, если они есть, связаны с основным заболеванием — одышка, боли в груди, перебои, слабость, отёки. При сочетании с другими блокадами возможны головокружения, обмороки, снижение переносимости нагрузки.
¶Диагностика
Основной метод — электрокардиография. Для уточнения причины применяют:
- эхокардиографию (оценка структуры и функции сердца);
- суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (выявление преходящих форм и аритмий);
- нагрузочные пробы;
- рентгенографию и компьютерную томографию грудной клетки при подозрении на лёгочную патологию;
- электрофизиологическое исследование в сложных случаях.
Важно отличать блокаду правой ножки от синдрома преждевременного возбуждения желудочков (WPW) и от гипертрофии правого желудочка, которые могут давать похожую картину.
¶Лечение и прогноз
Специфического лечения изолированной блокады правой ножки не существует. Терапия направлена на основное заболевание: лечение ишемии, коррекцию лёгочной патологии, компенсацию сердечной недостаточности. При бессимптомном течении у здоровых людей вмешательство не требуется.
Имплантация электрокардиостимулятора показана при:
- сочетании с блокадой левой ножки (двухпучковая блокада) и симптомами;
- прогрессирующих нарушениях проводимости;
- эпизодах асистолии или выраженной брадикардии.
Прогноз при изолированной блокаде правой ножки у здоровых людей благоприятный и не влияет на продолжительность жизни. При наличии органического заболевания сердца прогноз определяется его тяжестью.
¶Распространённость
Блокада правой ножки — одна из наиболее часто выявляемых внутрижелудочковых блокад. По данным разных исследований, её признаки обнаруживают у 0,2–1 % здоровых молодых людей и значительно чаще у пожилых — до 5–10 % среди лиц старше 60 лет. У мужчин встречается чаще, чем у женщин. Неполная форма особенно характерна для детей и подростков.
¶Интересные факты
- Правая ножка пучка Гиса анатомически тоньше левой, поэтому повреждается легче.
- Блокада правой ножки может появляться при глубоком вдохе и исчезать на выдохе — так называемая «дыхательная» форма.
- Впервые электрофизиологическую природу блокад описал в начале XX века врач Людвиг Ашофф совместно с японским исследователем Сунао Таварой.
- У спортсменов неполная блокада правой ножки нередко расценивается как вариант адаптации сердца к нагрузкам.
Источники: руководства по кардиологии под редакцией Е. И. Чазова; клинические рекомендации по нарушениям проводимости сердца; учебники по внутренним болезням; материалы по электрокардиографии В. Н. Орлова.