Блокада при болях в пояснице¶
Блокада при болях в пояснице — инвазивная медицинская процедура, заключающаяся во введении лекарственных препаратов (чаще всего местных анестетиков и кортикостероидов) в область поражённого анатомического образования позвоночника с целью купирования болевого синдрома. Относится к разделу интервенционной болевой медицины и применяется преимущественно при дегенеративно-дистрофических заболеваниях поясничного отдела позвоночника, корешковых болях и миофасциальном болевом синдроме.
¶Показания
Наиболее частые показания к проведению блокады:
- грыжа и протрузия межпозвонкового диска поясничного отдела с корешковым болевым синдромом (люмбоишиалгия, ишиас);
- спондилоартроз (фасеточный синдром) — дегенеративное поражение дугоотросчатых суставов;
- стеноз позвоночного канала;
- миофасциальный болевой синдром с триггерными точками в мышцах поясницы;
- компрессионный перелом тел позвонков;
- опоясывающий герпес с поражением поясничного отдела;
- подготовка к хирургическому вмешательству как диагностическая процедура (оценка источника боли).
¶Виды блокад
По глубине и анатомической локализации различают несколько типов паравертебральных (околопозвоночных) блокад:
| Вид | Точка введения | Цель |
|---|---|---|
| Эпидуральная (перидуральная) | Эпидуральное пространство позвоночника | Корешковые боли, грыжи диска, стеноз |
| Фасеточная (апофизарная) | Область дугоотросчатого сустава | Фасеточный синдром |
| Паравертебральная | Мышцы и мягкие ткани рядом с позвонком | Миофасциальная боль |
| Радикулярная (корешковая) | Область выхода спинномозгового корешка | Компрессия корешка |
| Сакроилеальная | Крестцово-подвздошный сустав | Боль в области крестца |
По количеству точек введения: односторонние, двусторонние, множественные («расширенные») блокады.
¶Препараты
В клинической практике чаще всего используют комбинацию:
- Местные анестетики — лидокаин (2 %), новокаин (0,5–2 %), бупивакаин (0,25–0,5 %). Обеспечивают быстрое, но временное обезболивание (от 2 до 6 часов).
- Кортикостероиды — дексаметазон, метилпреднизолон, бетаметазон, триамцинолон. Оказывают противовоспалительное действие, эффект развивается медленнее, но сохраняется до нескольких недель.
- В некоторых случаях добавляют витамины группы B, антигистаминные препараты, гомеопатические средства — так называемая «коктейльная» блокада.
¶Методика проведения
Процедура проводится в условиях процедурного кабинета или операционной. Пациент располагается на животе или на боку. Под контролем флюороскопии (рентген-навигации) или ультразвукового датчика врач обрабатывает кожу антисептиком, проводит местную анестезию кожи и подкожной клетчатки, после чего тонкой иглой вводит препарат в целевую анатомическую структуру. Контроль изображения позволяет точно подтвердить положение иглы и избежать повреждения нервных структур и сосудов.
Продолжительность процедуры — от 15 до 40 минут. После инъекции пациент находится под наблюдением 30–60 минут.
¶Эффективность
По данным клинических исследований, эпидуральные блокады с кортикостероидами уменьшают интенсивность боли у 50–70 % пациентов с люмбоишиалгией в первые две недели после процедуры. Долгосрочный эффект (более 3 месяцев) отмечается у меньшей части пациентов и зависит от степени структурных изменений в позвоночнике. Блокады рассматриваются как компонент комплексной терапии, а не как самостоятельный метод лечения: их обычно сочетают с медикаментозной терапией, лечебной физкультурой, физиотерапией и коррекцией двигательных стереотипов.
¶Осложнения
Частота серьёзных осложнений при проведении блокад под визуальным контролем невелика (по различным данным, менее 1 %). Возможные осложнения:
- кровотечение, гематома в месте инъекции;
- инфицирование (абсцесс, эпидурит) — крайне редко, при нарушении правил асептики;
- аллергическая реакция на препарат;
- повышение уровня глюкозы крови у пациентов с сахарным диабетом (после введения кортикостероидов);
- случайный прокол твёрдой мозговой оболочки с последующей постпункционной головной болью;
- повреждение нервного корешка;
- при введении в сосуд — токсическая реакция на местный анестетик.
При соблюдении техники и использовании визуального контроля риск этих осложнений существенно снижается.
¶Противопоказания
Абсолютные:
- нарушение свёртываемости крови (гемофилия, приём антикоагулянтов без коррекции);
- местная или общая инфекция в зоне предполагаемой инъекции;
- выраженная аллергия на вводимые препараты;
- тяжёлое общее состояние пациента.
Относительные:
- беременность (кортикостероиды противопоказаны);
- сахарный диабет в стадии декомпенсации;
- заболевания печени и почек;
- возраст до 18 лет.
¶Ограничения и критика
Международные рекомендации (например, рабочие группы по лечению боли в спине) указывают, что эпидуральные кортикостероидные инъекции имеют доказательную базу преимущественно для краткосрочного облегчения корешковых болей и не рекомендуются как рутинный метод лечения неспецифической боли в пояснице без корешкового компонента. Частое повторение процедур (более 3–4 раз в год) не рекомендуется из-за риска атрофии тканей и системного действия стероидов.
В России блокады проводятся в нейрохирургических, ортопедических отделениях, кабинетах болевой медицины и частных клиниках; процедура относится к числу распространённых вмешательств в практике вертебрологов.
¶Источники
- Клинические рекомендации «Острые и хронические боли в поясничном отделе позвоночника», Российское общество по изучению боли
- Руководство по вертебрологии (под ред. В. П. Веселовского)
- Инструкции по применению лекарственных препаратов лидокаина, бупивакаина, дексаметазона
- Материалы рабочих групп по боли в спине (EULAR, NICE)