Блокада сердца¶

Блокада сердца — нарушение проведения электрического импульса по проводящей системе сердца, приводящее к замедлению или полному прекращению его распространения на отдельных участках миокарда. Классифицируется по локализации (атриовентрикулярная, пучка Гиса, синусового узла), степени тяжести и характеру течения. Часто протекает бессимптомно и выявляется при электрокардиографии.

¶Классификация

Блокады разделяют по уровню нарушения проведения:

АВ-блокады делятся на три степени: I — замедление проведения (удлинение PQ), II — периодическое выпадение желудочковых комплексов (типы Мобитц I и II), III — полное разобщение предсердий и желудочков, когда каждый из них сокращается независимо.

¶Причины

К нарушению проведения приводят:

• Дегенеративные изменения — фиросклероз и кальцификация проводящей системы (болезнь Ленегра, болезнь Леве), основная причина у пожилых.
• Ишемия и инфаркт миокарда — особенно при нижнем инфаркте, где часто возникает АВ-блокада I–II степени.
• Миокардиты — воспаление миокарда при инфекциях, аутоиммунных заболеваниях.
• Кардиомиопатии — дилатационная, гипертрофическая, амилоидоз.
• Медикаментозные факторы — бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды, блокаторы кальциевых каналов, амиодарон.
• Врождённые аномалии — врождённая АВ-блокада у детей матерей с анти-SSA/Ro антителами.
• Электролитные нарушения — гиперкалиемия, гипомагниемия.
• Послеоперационные состояния — после протезирования клапанов, абляции АВ-узла.

¶Симптомы

При I степени АВ-блокады и блокаде ножек пучка Гиса симптомы, как правило, отсутствуют. При II степени (особенно тип Мобитц II) возможны головокружение, обмороки, ощущение перебоев в работе сердца. Полная АВ-блокада (III степени) проявляется:

• Слабостью, утомляемостью
• Головокружением и обмороками (приступы Морганьи — Адамса — Стокса)
• Одышкой, болью в грудной клетке
• Снижением артериального давления
• Резким урежением пульса (брадикардия до 20–40 уд/мин)

Выраженная брадикардия при полной АВ-блокаде может приводить к сердечной недостаточности и остановке сердца.

¶Диагностика

Основной метод — электрокардиография в 12 отведениях, при необходимости — суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Дополнительно применяют:

• Чреспищеводную электрокардиографию — для оценки функции синусового узла
• Электрофизиологическое исследование сердца — при неясных обмороках
• Эхокардиографию — для выявления структурных изменений
• Определение уровня электролитов, тиреоидных гормонов, кардиомаркеров

¶Лечение

При бессимптомных блокадах I степени и блокаде правой ножки пучка Гиса лечение, как правило, не требуется, показано наблюдение. Показаниями к кардиостимуляции служат:

• Симптоматическая АВ-блокада II степени типа Мобитц II и III степени
• Блокада после инфаркта миокарда с гемодинамическими нарушениями
• Синдром слабости синусового узла с брадикардией
• Синдром Морганьи — Адамса — Стокса

Отменяют или корректируют препараты, вызывающие нарушение проведения. При острой симптоматической брадикардии применяют атропин, временную эндокардиальную или трансвенозную стимуляцию.

¶Прогноз

Прогноз при бессимптомных блокадах благоприятный. Прогностически неблагоприятны полная АВ-блокада, особенно развившаяся на фоне инфаркта миокарда, и блокада левой ножки пучка Гиса с систолической дисфункцией левого желудочка — в этих случаях повышается риск сердечной недостаточности и внезапной сердечной смерти.

¶Источники

• Национальные клинические рекомендации «Аритмии сердца» (Всероссийское научное общество кардиологов)
• Рекомендации ESC по лечению нарушений проводимости сердца
• Клинические рекомендации МЗ РФ «Атриовентрикулярная блокада»
• Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю. «Болезни сердца»
• Ощепкова Е. И. «Нарушения ритма и проводимости сердца»