Боль под коленом сзади: причины и диагностика¶

Боль под коленом сзади — распространённая жалоба, указывающая на поражение структур подколенной ямки (fossa poplitea) и прилегающих тканей. Подколенная ямка — это ромбовидное анатомическое образование, ограниченное сухожилиями подколенной двуглавой, полусухожильной, полуперепончатой и икроножной мышц. Через неё проходят подколенная артерия и вена, малоберцовый и большеберцовый нервы, лимфатические узлы, а задняя стенка суставной капсулы колена. Боль в этой области может быть вызвана патологией сустава, мышц, сухожилий, сосудов, нервов или опухолевым процессом.

¶Основные причины

¶Киста Бейкера (подколенная киста)

Киста Бейкера — наиболее частая причина боли и припухлости в подколенной области. Это синовиальная киста, расположенная в медиальной части подколенной ямки, сообщающаяся с полостью коленного сустава через щель между полусухожильной и полуперепончатой мышцами. Киста формируется при избыточной продукции синовиальной жидкости, чаще всего на фоне внутрисуставной патологии — гонартроза, ревматоидного артрита, повреждения менисков. Проявляется ощущением распирания и тупой болью в подколенной области, ограничением сгибания колена. При разрыве кисты жидкость изливается в ткани с развитием псевдофлебита — боли, отёка и покраснения голени, имитирующих тромбоз глубоких вен.

¶Повреждения менисков

Задние рога медиального и латерального менисков расположены вблизи подколенной ямки, и их разрывы могут давать боль, иррадиирующую именно в эту зону. Характерны блокады движения, щелчки, боль при вращении и приседании. Хронические дегенеративные разрывы чаще встречаются у пациентов старше 40 лет.

¶Сухожильная патология

Тендинит подколенной двуглавой мышцы (m. biceps femoris) и поражение сухожилий полусухожильной и полуперепончатой мышц проявляются болью по задней поверхности колена, усиливающейся при сгибании и разгибании голени, ходьбе и подъёме по лестнице. Сухожилия этих мышц являются частью «сухожильного креста» задней стенки подколенной ямки, поэтому их воспаление нередко сочетается с кистой Бейкера.

¶Травмы

Прямые удары, растяжения и разрывы задних крестообразной и коллатеральных связок, а также разрывы икроножной и подколенной мышц дают острую боль, отёк и нестабильность сустава. У спортсменов часты травмы «задней крестообразной» при падении на согнутое колено с фиксированной стопой.

¶Сосудистые заболевания

Тромбоз глубоких вен голени и бедра может проявляться болью и тяжестью в подколенной области, отёком, расширением подкожных вен. Состояние требует неотложной диагностики, так как опасно тромбоэмболией лёгочной артерии. Аневризма подколенной артерии — редкая, но важная причина пульсирующего образования в подколенной ямке, которую необходимо дифференцировать с кистой Бейкера.

¶Неврологические причины

Киста Бейкера или опухоль могут сдавливать малоберцовый нерв с развитием боли по задней поверхности голени, онемения стопы и слабостью разгибания. Синдром подколенной артерии (синдром Осгуда — Шлаттера в альтернативном варианте — не путать с передней локализацией) и сдавление нервов опухолью требуют МРТ-диагностики.

¶Опухоли

Опухоли мягких тканей подколенной области — гигантоклеточная опухоль сухожилия, синовиальная саркома, липома, гемангиома — встречаются редко, но должны учитываться при длительной боли, не поддающейся консервативному лечению, особенно при ночном характере боли и похудении.

¶Диагностика

При обращении по поводу боли под коленом сзади проводится:

• Осмотр и пальпация — выявление припухлости, пульсирующего образования, болезненности по ходу сухожилий, оценка объёма движений.
• Рентгенография — исключение переломов, артроза, костных экзостозов.
• УЗИ мягких тканей и сосудов — первичный метод выявления кисты Бейкера, разрывов сухожилий, аневризмы, тромбоза.
• МРТ коленного сустава — «золотой стандарт» диагностики повреждений менисков, связок, хряща и мягких тканей.
• Допплерография — при подозрении на венозный тромбоз или артериальную патологию.
• Лабораторные анализы — при подозрении на воспалительный или ревматический процесс.

¶Когда нужна срочная помощь

Неотложной медицинской помощи требуют: острая боль с отёком и невозможностью опоры на ногу, признаки тромбоза (односторонний отёк голени, боль при тыльном сгибании стопы), пульсирующее образование в подколенной ямке, онемение и слабость стопы, боль, не снимающаяся обезболивающими и усиливающаяся в покое ночью.

¶Лечение

Тактика зависит от причины. При кисте Бейкера и дегенеративной патологии сустава назначают НПВС, ограничение нагрузки, физиотерапию, лечебную физкультуру; при больших кистах — пункцию с аспирацией и введением кортикостероидов. Травмы менисков и связок требуют ортезирования, а при значимых разрывах — артроскопической операции. Тромбоз глубоких вен — показание к антикоагулянтной терапии в условиях стационара. Сосудистые и опухолевые процессы лечатся профильными специалистами — ангиохирургами и онкологами.

Источники:

• Клинические рекомендации «Остеоартроз» Министерства здравоохранения Российской Федерации
• Национальные клинические рекомендации «Ревматоидный артрит»
• Справочник по ортопедии и травматологии, под редакцией академика РАМН
• Учебник «Хирургия» под редакцией В. С. Савельева
• Материалы Российского общества ревматологов