Болевой шок¶
Болевой шок — патологическое состояние, развивающееся вследствие тяжёлой болевой травмы, при котором болевое раздражение нервных окончаний вызывает тяжёлые нейрогуморальные расстройства, приводящие к нарушению деятельности центральной нервной системы, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. По механизму развития относится к нейрогенным (рефлекторным) формам шока. В клинической практике болевой шок чаще всего возникает при обширных ожогах, тяжёлых переломах костей (особенно бедренной, тазовых), размозжении мягких тканей, ранениях, ущемлении нервных стволов.
¶Патогенез
В основе патогенеза болевого шока лежит чрезмерная афферентная импульсация с болевых рецепторов повреждённых тканей. Сильная и длительная боль приводит к перевозбуждению центральной нервной системы с последующим истощением нервных клеток и переходом в торможение коры и подкорковых структур.
Ключевые звенья развития состояния:
- Болевая импульсация. Травма вызывает интенсивный поток афферентных сигналов, который многократно превышает физиологические пределы.
- Нейрогуморальный ответ. В кровь выбрасываются катехоламины (адреналин, норадреналин), кортикостероиды, гистамин, серотонин, кинины. Высокая концентрация катехоламинов вызывает спазм периферических сосудов, повышение артериального давления на начальных стадиях, а затем — его падение по мере истощения компенсаторных механизмов.
- Нарушение микроциркуляции. Спазм артериол и венул, повышение проницаемости капилляров, сгущение крови и замедление кровотока приводят к гипоксии тканей и ацидозу.
- Поражение органов и систем. Страдают прежде всего головной мозг, сердце, лёгкие, почки, надпочечники.
¶Классификация и стадии
Выделяют три стадии болевого шока, отражающие последовательность патологических изменений:
| Стадия | Клинические проявления |
|---|---|
| I — эректильная | Возбуждение, беспокойство, крик, бледность кожных покровов, тахикардия, повышение артериального давления, учащённое дыхание, холодный пот, сохранность сознания |
| II — торпидная | Заторможенность, апатия, вялость, олигурия или анурия, падение артериального давления, слабый и частый пульс, поверхностное дыхание, рвота, нарастание тахикардии, бледность с цианозом |
| III — необратимая (терминальная) | Выраженная гипотония, нитевидный пульс, отсутствие рефлексов, кома, нарушение свёртывания крови (ДВС-синдром), необратимые полиорганные изменения |
На практике стадии могут быть смазаны, а переход от первой ко второй — стремительным (при тяжёлой травме у детей и молодых людей).
¶Клиническая картина
Основные симптомы болевого шока определяются стадией и объёмом травмы. Для эректильной стадии характерны резкая бледность, холодный липкий пот, тахикардия до 100–120 ударов в минуту и выше, повышение систолического давления, тяжёлое учащённое дыхание, возбуждение и крик. При переходе в торпидную стадию возбуждение сменяется заторможенностью, кожа приобретает мраморный оттенок, давление падает ниже 90 мм рт. ст., пульс становится слабым и частым, дыхание — поверхностным и редким, сознание — спутанным.
При объективном осмотре отмечаются тахикардия, гипотония, олигурия, снижение температуры конечностей. Лабораторно определяются признаки метаболического ацидоза, гипоксемии, нарушения свёртываемости крови.
¶Неотложная помощь
При подозрении на болевой шок неотложная помощь должна быть направлена прежде всего на устранение боли и стабилизацию гемодинамики:
- Обезболивание. Введение наркотических анальгетиков (морфина гидрохлорид, промедол, фентанил) — наиболее важный и приоритетный компонент. При внутренних повреждениях и перед транспортировкой показана новокаиновая блокада (перивазарная, паравертебральная).
- Иммобилизация. Транспортная иммобилизация конечностей при переломах, фиксация повреждённых участков.
- Инфузионная терапия. Внутривенное введение коллоидных и кристаллоидных растворов для восполнения объёма циркулирующей крови и борьбы с гиповолемией.
- Кислородотерапия. Обеспечение адекватной оксигенации, при необходимости — искусственная вентиляция лёгких.
- Сердечно-сосудистые средства. При выраженной гипотонии — допамин, норадреналин.
- Терапия ацидоза. Введение натрия гидрокарбоната при метаболическом ацидозе.
- Транспортировка. Экстренная госпитализация в хирургическое отделение или реанимационное отделение.
¶Отличие от других форм шока
Болевой шок относится к нейрогенным шокам и отличается от гиповолемического (геморрагического), кардиогенного, инфекционно-токсического и анафилактического шока преимущественным механизмом — болевой афферентацией. Однако на практике болевой шок редко бывает изолированным: он обычно сочетается с гиповолемией вследствие кровопотери и плазмопотери, что определяет необходимость комплексной терапии.
¶Осложнения
При отсутствии или несвоевременности лечения болевой шок переходит в необратимую стадию и заканчивается летально. Среди осложнений — острая почечная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром, ДВС-синдром, надпочечниковая недостаточность, инфаркт миокарда, отёк лёгких.
¶История
Понятие «болевой шок» было введено в клиническую практику в начале XX века. Основоположником учения о шоке считается американский хирург Уолтер Канн (1896), описавший шок у раненых в ходе Первой мировой войны. В отечественной хирургии значительный вклад в изучение патогенеза и лечения шока внесли Н. Н. Бурденко, А. А. Вишневский, А. В. Вишневский, А. П. Колесов.
¶Источники
- Брюховецкий А. И. Хирургия: учебник
- Великорецкий А. В., Дунаевский В. В. Неотложная хирургия
- Матюхин В. Б. Военно-полевая хирургия
- Перельман В. М. Хирургия: национальное руководство
- Савельев В. С. Хирургия: учебник